想要孩子又怕暂停治疗增加风险？权威认证，不增加！
作者：seacat
中国乳腺癌患者普遍比欧美年轻，而年轻的乳腺癌患者中，想要孩子的愿望也很普遍。激素受体阳性（HR+）乳腺癌术后的内分泌治疗长达5-10年，而女性的生育能力却随着年龄增长而下降，漫长的辅助内分泌治疗完成后女性可能丧失生育机会。那么年轻女性患者暂停术后内分泌治疗进行妊娠是否会增加复发风险呢？2023年5月4日，权威医学期刊《新英格兰医学杂志》在线发表了POSITIVE研究的结果：对于有生育需求的HR+早期乳腺癌年轻女性，与未暂停内分泌治疗的对照组相比，暂时中断内分泌治疗以尝试妊娠不会带来更大的短期复发风险。
年轻乳腺癌患者的生育困惑
很多年轻乳腺癌患者有生育意愿，但她们对生育本身带来的风险有不少的担忧。首先，怀孕期间雌激素和孕激素水平升高是否会增加乳腺癌复发风险呢？尤其是在患有HR+乳腺癌的女性中。
好在，之前的回顾性研究结果令人放心，因为它们没有显示有乳腺癌病史但随后生育的女性的癌症结局更差，尽管这些结果仍有可能与“健康母亲”效应有关，即最健康的女性怀孕的几率最高，而最健康的女性自然复发风险低。
另一个问题是辅助内分泌治疗，目前建议对HR+早期乳腺癌患者进行 5 至 10 年的术后辅助内分泌治疗，使女性患乳腺癌后是否怀孕的决策更加复杂。内分泌治疗是乳腺癌治疗的重要组成部分，坚持完成辅助内分泌治疗与较低的复发风险和改善生存有关。
然而，在内分泌治疗期间怀孕是禁忌，但女性的生育能力却随着年龄增长而下降，怀孕延迟 5 至 10 年会减少随后活产的机会。内分泌治疗中断是否有害尚不明确。
较低的内分泌治疗依从性与较差的乳腺癌预后相关，但一项大型研究的结果显示，在完成辅助内分泌治疗 4 至 6 年的绝经后妇女中，间歇性内分泌治疗（间隔 3 个月）对生存结果没有不利影响。这又为暂停内分泌治疗以进行妊娠提供了一丝希望，这一丝希望需要一项前瞻性研究来验证，POSITIVE研究正是验证希望的研究。
POSITIVE研究设计
POSITIVE研究（NCT02308085）为国际、多中心、单臂研究，由国际乳腺癌研究协作组（IBCSG）和肿瘤临床试验联盟共同发起，并在20个国家的116家研究中心入组研究对象。该研究旨在探索HR+早期乳腺癌绝经前女性患者暂时中断内分泌治疗以尝试妊娠的安全性和妊娠结局。
入组标准：年龄≤42岁；Ⅰ~ Ⅲ期HR+乳腺癌；接受辅助内分泌治疗18 ~ 30个月；希望暂时停止治疗并尝试妊娠；采用当地检测结果确定ER、PR和HER2的状态；患者既往可以接受化疗；保留或不保留生育能力；要求无复发的临床证据。
试验程序：患者在入组前1个月停止内分泌治疗。方案规定，患者在尝试妊娠前有3个月的洗脱期，即妊娠前3个月无治疗。内分泌治疗中断的持续时间最长为2年，以便尝试妊娠、分娩和哺乳，允许使用辅助生殖技术。如果1年后未妊娠，强烈鼓励进行生育力评估。妊娠和哺乳完成后或受孕不成功后，强烈建议恢复内分泌治疗以完成计划的5～10年治疗。
研究终点：主要终点是随访期间观察到的乳腺癌事件的数量（定义为同侧或局部浸润性疾病、远处复发或对侧浸润性乳腺癌），预设安全阈值为46例。预先设定的至事件发生时间终点为未发生乳腺癌事件和未发生远处乳腺癌复发。次要终点包括妊娠能力、妊娠结局、出生结局、母乳喂养、辅助生殖技术的使用、内分泌治疗的恢复等。
数据分析：为了补充主要分析，研究者选择了一个外部对照队列，包括来自 SOFT 研究和 TEXT 研究的1499例患者采用三种方法直接比较法、多变量 Cox 比例风险模型估计风险比]比较 POSITIVE 研究队列与对照队列中乳腺癌事件和乳腺癌远处复发的患者百分比。
暂停内分泌治疗进行妊娠，3年乳腺癌复发率没有增加
大多数患者 (93.4%) 为Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌；29.3%的患者有1~3个阳性淋巴结，4.5%的患者有4~9个阳性淋巴结；大多数患者 (62.0%) 接受过化疗，注意患者均为化疗后至少18个月后入组，以减少化疗对妊娠的不良影响。
研究结果显示，试验组共有44例患者发生乳腺癌事件，未超过预设安全阈值（46例事件）。通过匹配法估计试验组乳腺癌事件的3年发生率为8.9%（95%CI：6.3～11.6），外部对照队列为9.2%（95%CI：7.6～10.8）（绝对差异：-0.2%；95%CI：-3.1～2.8）。与对照队列相比，试验组的校正风险比为0.81（95%CI：0.57 ~ 1.15），没有统计学差异。同样，其他分析方法得到的结果也显示，与妊娠相关的乳腺癌事件风险没有增加。
图一 乳腺癌事件累积发生率，红色为试验组，蓝色为对照组
图二 远处复发发生率，红色为试验组，蓝色为对照组
年轻患者更易妊娠，新生儿缺陷率与健康人群无差异
根据入组时的人口统计学和疾病特征以及既往治疗评价成功妊娠。逻辑回归模型显示，年龄较小是与成功妊娠显著相关的唯一因素，35岁以下患者中有85.7%妊娠，35~39岁患者中有76.0%，40~42岁患者的妊娠率为52.7%。497例患者中，有215例（43.3%）患者报告在参加试验期间使用过辅助生殖技术。在数据库锁定时（2022年06月01日），368例（74.0%）至少有过一次妊娠，317例（63.8%）至少有过一次活产。共有41例患者（368例至少妊娠一次的女性中的11.1%）报告了至少一种妊娠并发症，最常见的并发症为高血压或先兆子痫 (3.8%)、糖尿病 (2.4%) 和胎盘异常 (1.6%)，妊娠并发症发生率与同一年龄段无乳腺癌女性一致。
在研究期间发生的507例妊娠中，350例 (69.0%) 活产共生产了365名婴儿（335例单胎和15组双胎），其中230例 (65.7%) 为阴道分娩。不良出生结局包括29名婴儿 (7.9%) 为低出生体重 (< 2500 g) 和8名婴儿 (2.2%) 为出生缺陷，不良出生结局与健康人群数据相比没有明显差异。在317例至少有1次活产的女性中，196例 (61.8%) 报告了母乳喂养。
在无病生存2年及以上的415例患者中，304例 (73.3%) 在治疗中断后的某个时间点恢复内分泌治疗，一半患者在治疗中断后26个月内恢复治疗。在数据库锁定时尚未恢复内分泌治疗的111例女性中，88例 (79.3%) 报告她们目前正在尝试妊娠、处于活跃期或近期妊娠或处于哺乳期。15.4%的患者尚未重新开始内分泌治疗，这一比例与过往研究中年轻女性终止内分泌治疗的比例相近（约20%）。
总结， POSITIVE研究首次前瞻性证实了暂停内分泌治疗尝试妊娠对早期HR+乳腺癌患者无短期（3年）不利影响，为年轻乳腺癌患者的生育决定提供了理论与实践依据，生育宝宝不再是奢望。但研究随访时间较短，仍需长期随访以确定暂停内分泌治疗后妊娠对远期复发率及生存期的影响。
参考文献Partridge AH, Niman SM, Ruggeri M, et al. Interrupting Endocrine Therapy to Attempt Pregnancy after Breast Cancer. N Engl J Med. 2023 May 4;388(18):1645-1656. doi: 10.1056/NEJMoa2212856.Giordano SH. POSITIVE Results for Breast Cancer Survivors Who Desire Pregnancy. N Engl J Med. 2023 May 4;388(18):1709-1710. doi: 10.1056/NEJMe2301139.
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