很重要一点是不要把所有手段都很早用上去，我们讲究全程管理，讲究合理的干预，讲究治疗的留有余地，就是即使这个手段没有效果了，下一步病人还可能接受什么治疗
我觉得这个病例很具有代表性，通常我们说到EGFR敏感突变的一线大多会考虑靶向药，失败之后当然可以考虑9291，INC-280这些靶向药，但是也要记得这时候化疗也是一种标准的选择，通常我们会选择健择+卡铂的方案，而不是一开始就是培美曲赛，这样就不会浪费一个病人接受健择治疗的机会，健择失败之后再可以考虑力比泰，泰索帝这一类的二线化疗药物，至于选择2992是当时没有正版的9291,这个患者很抗拒盗版药，而且当时的临床试验也显示，一代TKI耐药后选择阿法替尼，中位的PFS 超过3个月，所以患者觉得选择阿法替尼，之后阿法替尼出现疾病进展，这时候已经停用化疗一年了，再次化疗的有效性相当大，而且这时候患者的肿瘤负荷很高，所以阿瓦斯汀这时候很有优势（也是基于我们的临床研究），阿瓦斯汀失败了，尽管T790M失败了，最后我们才选择9291，毕竟9291对T790M阴性的也有22%的有效率，另外也考虑到肿瘤异质性问题。
本帖最后由 SeaSound 于 2016-3-22 02:04 编辑
一只白杨 发表于 2016-3-22 01:15
很重要一点是不要把所有手段都很早用上去，我们讲究全程管理，讲究合理的干预，讲究治疗的留有余地，就是即 ...
请白杨医生谈谈，如何判断什么时候是最佳时机上相应的治疗手段？
本帖最后由 SeaSound 于 2016-3-22 02:37 编辑
一只白杨 发表于 2016-3-22 00:02
肺癌的治疗不是说有T790M突变就上9291，没有T790M 9291就无效的这么简单，论坛上的悲剧我见得太多了
这个病人很特别，4年没有脑转，骨转。T790M阴性，也落在有效率22%的吃9291有效里。大多数患者没她这么幸运，自然就杯具了。
2015.1.31至2015.6.17共予6个周期化疗。3个半月后即2015.10.8，靶病灶即增大31%，双肺转移灶增大。这是否能说6个周期的化疗，也只是勉强维持。且此化疗药已耐药。因为一停药，即进展。我们可以这样说，从停药后3个半月里，靶病灶增大了31%？
假设：若此病人吃9291无效（大多数是无效的，78%的概率），此时已无靶向药吃，又刚刚完成6个疗程的化疗，又该用何手段治疗呢？
白杨医生有关注探索的心免疫治疗吗？您站在医生的角度的怎么看？
本帖最后由 芸香草 于 2016-3-22 10:58 编辑
肺癌的治疗不是说有T790M突变就上9291，没有T790M 9291就无效的这么简单，论坛上的悲剧我见得太多了
白杨医生，我先生去年5月术后很快单发脑转（也可能术前没查出），射波刀后水肿严重，当时情况紧急，因基因检测21和20（T790M）双突变，就直接上了9291每天100mg，目前已吃了八个月，全身控制很好，但是非常担心耐药问题。术后做过两期GP化疗，化疗期间脑部肿瘤增大，就放弃了。
现在想咨询白杨医生，因为一开始就上了9291，而且已经吃了八个月，现在有没有可能再回到特罗凯单药，会不会有效呢？很担心9291一条路走到黑，前面无路可走，最后悲剧。
一只白杨 发表于 2016-3-22 01:25
我觉得这个病例很具有代表性，通常我们说到EGFR敏感突变的一线大多会考虑靶向药，失败之后当然可以考虑9291 ...
白杨医生，您的意思是说一线化疗应该选健泽而不是培美曲塞吗？
我妈妈一线治疗就是用的培美曲塞加顺铂，结果效果不佳。
后来因为21突变，用了易瑞沙。
易瑞沙15个多月耐药了，胸水大涨，情急之下用了92.91单药80毫克。
已经3个多月了，胸水减少，但是CEA持续上涨，涨幅也不少。
之前都是正常范围内，现在已经9.1了。
92.91吃了一周做的基因检测T790，EGFR,ALK都是阴性。
需要换药或者加量吗？
我认为白大夫的这个案例应该算是国内比较先进的规范化治疗方案。吴一龙团队在2015年大会上提出靶向和化疗序贯治疗的方案可以延长无进展期5个月，这个案例正好展示了这一点。而白大夫团队在这个案例中，先后顺次使用了靶向药物的一代二代三代和化疗药物的一代二代，我注意到白大夫团队在一代靶向药物之后用了二代阿法替尼，因为我家的大夫在我向他咨询的时候直接说一代如果耐药了就直接上9291了，但是很明显白大夫团队的这个case是个更完整的治疗方案。虽然白大夫解释了是因为病人本身对YL的抵制所以才从二代进行过渡，但是，从我个人的认知来说，9291虽然是神药，但是9291之后的路，确实让人更迷茫。所以我的问题是，经过了这么一代二代三代靶向、化疗之后，在规范治疗下病人还有没有可能重回一代的可能？或者我们论坛上经常说的联药，轮换，是不是在规范治疗的框架内是属于不经之谈？
白大夫是医生，能上论坛凭的是医者仁心。我们是病属，来到论坛拼的是与命抗争。我们也想规范治疗，毕竟医生要比我们手里的数据、资源都丰富可靠，可是医生们都忙，还要有规范要遵守，我们，更多的时候是在黑夜里摸索。能见到白大夫这样的 case，是很好的学习资料。谢谢白大夫。
一只白杨 发表于 2016-3-22 00:02
肺癌的治疗不是说有T790M突变就上9291，没有T790M 9291就无效的这么简单，论坛上的悲剧我见得太多了
请问白杨大夫21突变特罗凯9个月后进展，出现T790M突变，上9291后5个月进展，T790M突变消失，又出现21突变外加her2扩增，这时9291还能继续管用吗？再换什么药呢？谢谢了
首先，你观察很仔细，这个患者是属于一类预后相对好一点的，因为病灶一直局限在胸腔，这只是一个病例，其中体现一些治疗的思路，并不能代表所有的，其次，刘周期安维汀化疗评估疗效是明显缩小的，评价PD增大31%是相对最好疗效的时候，而不是上一次的检查，如果9291没效，阿法替尼这个时候已经停用8个多月，有可能重回阿法替尼或者力比泰化疗。