肺癌病人肺部感染专题
本帖最后由 老马 于 2013-5-18 11:00 编辑呼吸内科抗生素的临床应用及其进展
1 抗生素的分类及特点
临床常用的抗生素包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素。
1.1 β-内酰胺类 此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是:血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素类、头孢菌素类、新型β-内酰胺类及β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂。
1.1.1 青霉素类 包括不耐酸青霉素类（青霉素G、普鲁卡因青霉素G、青霉素V钾片）、耐酸青霉素类（苯唑青霉素、氯唑青霉素、双氯青霉素及氟氯青霉素）、广谱不抗假单胞菌类（氨苄青霉素、阿莫西林）、广谱抗假单胞菌类（羧苄西林、呋喃苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）及抗G - 杆菌类（美西林、替莫西林）等。
1.1.1.1 青霉素G 临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染，金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药。普鲁卡因青霉素G半衰期较青霉素长。青霉素V钾片耐酸，可口服，使用方便。
1.1.1.2 双氯青霉素 对产酸耐青霉素G的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强，对其它G + 球菌较青霉素G差，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）无效。
1.1.1.3 阿莫西林 抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。
1.1.1.4 广谱抗假单胞菌类 对G + 球菌的抗菌作用与青霉素G相似，对G - 杆菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）及假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。
1.1.1.5 抗G - 杆菌类 只用于抗G - 杆菌，对G + 球菌及假单胞菌无效。
1.1.2 头孢菌素类 此类属广谱抗菌药物，分四代。第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效，该类药物对支原体和军团菌无效。
1.1.2.1 第一代头孢菌素 包括头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等G + 球菌抗菌活性较第二、三代为强，对G - 杆菌的作用远不如第二、三代，仅对少数肠道杆菌有作用。对β-内酰胺酶稳定性差，对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头孢唑林、头孢拉定较常用。
1.1.2.2 第二代头孢菌素 包括头孢呋新、头孢克罗、头孢孟多、头孢替安、头孢美唑、头孢西丁等。对G + 球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱，对G - 杆菌较第一代强，但不如第三代，对流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢呋新和头孢孟多，对绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。除头孢孟多外，对β-内酰胺酶稳定。
1.1.2.3 第三代头孢菌素 包括头孢他定、头孢三嗪、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢甲肟、头孢克肟等。对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、二代为弱，对G - 杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性，其中头孢他定抗菌谱更广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头孢哌酮。头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。除头孢哌酮外，对β-内酰胺酶稳定，肾毒性少见。
1.1.2.4 第四代头孢菌素 包括头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑喃等。抗菌作用快，抗菌活力较第三代强，对G + 球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对G - 杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似。对耐药菌株的活性超过第三代。头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的G - 杆菌的作用优于头孢他定。头孢吡肟对G + 球菌的作用明显增强，除黄1.1.3 新型β-内酰胺类 包括碳青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛培南）和单环β-内酰胺类（氨曲南、卡芦莫南）。泰能（亚胺培南/西司他定）抗菌谱极广，对G - 杆菌、G + 球菌及厌氧菌，包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力，对多数耐药菌的活性超过第三代头孢菌素。对各种β-内酰胺酶高度稳定。氨曲南对多数G - 杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用，但对G + 球菌及厌氧菌无效，对β-内酰胺酶稳定。
1.1.4 β-内酰胺酶抑制剂与β-内酰胺类组成的复合制剂 β-内酰胺酶抑制剂能够与细菌产生的β-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护β-内酰胺不被β-内酰胺酶所水解，继续发挥抗菌作用。临床上常用的β-内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦和他舒巴坦，它们与β-内酰胺类组成复合制剂，对耐药菌株可增强杀菌效果，并可使抗菌谱扩大，常用的品种有安灭菌（阿莫西林加克拉维酸）、特美汀 （替卡西林加克拉维酸）、优立新（氨苄青霉素加舒巴坦）、舒普深（头孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他舒巴坦）。
1.2 氨基糖苷类 此类属静止期杀菌剂。常用的有阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链霉素。主要抗G - 杆菌，包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆菌等。阿米卡星作用最强。抗G + 球菌也有一定活性，但不如第一、二代头孢菌素。对葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强，对结核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。此类药物对听神经和肾有毒性作用，使用受到一定的限制。
杆菌及厌氧菌外，对本品均敏感。对β-内酰胺酶更稳定。
1.3 大环内酯类 属窄谱速效抑菌剂，抗菌谱与青霉素G相似，主要为需氧的G + 球菌、G - 杆菌及厌氧球菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌对此类药物敏感。对绿脓杆菌、大多数肠杆菌科细菌无效。新大环内酯类包括罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素，与红霉素相比，抗菌谱没有明显扩大，但药物代谢动力学改善和副作用减少是其明显进步。阿奇霉素对G + 球菌作用比红霉素差，对G - 杆菌比红霉素强，尤其对社会获得性肺炎（CAP）的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性，可作为CAP治疗的第一选择。
1.4 四环素类 属广谱抗生素。因常见致病菌多已耐药，现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强5倍，后者作用更强，对多数MRSA有效。
1.5 林可霉素类 包括林可霉素、氯林可霉素，抗菌谱较窄，抗菌作用与红霉素相似，氯林可霉素抗菌活性较林可霉素强4～8倍，主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染。
1.6 多肽类 包括多粘菌素B、多粘菌素E、万古霉素、去甲万古霉素及壁霉素。多粘菌素B和E，肾毒性大，疗效差，只用于严重耐药的G - 杆菌感染。万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂，对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等G + 球菌有高度抗菌活性，对G - 杆菌多数耐药。壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似，但对表皮葡萄球菌稍差，对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素。
1.7 喹诺酮类 包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、芦氟沙星、克林沙星、巴罗沙星、曲伐沙星等。抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较广，对G - 杆菌抗菌活性较G + 球菌强，与环丙沙星、氧氟沙星相比，新喹诺酮类在保持原有对G - 杆菌良好抗菌活性的同时，对G + 球菌抗菌活性增强，以克林沙星、曲伐沙星最强;对G + 厌氧菌抗菌活性也有所增强，其中曲伐沙星较甲硝唑高10倍以上，被认为是目前喹诺酮类对G + 厌氧菌抗菌活性最强者;对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强4～8倍，对其他分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体及MRSA均具有相当活性。临床上多用于院内感染，尤其对其他抗生素耐药的G - 杆菌及MRSA感染等。近年来，细菌耐药率日益增加，尤其以肠杆菌、MRSA和绿脓杆菌最为显著。本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药，并对其它抗生素，如β-内酰胺类药物产生耐药。故选用时应注意选择适应证。喹诺酮类药物新的分类法是将原来的第一、二代合称第一代，代表药物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌谱为G - 杆菌，用于尿路和肠道感染;将比较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代，代表药物有氧氟沙星、环丙沙星，抗菌谱为G - 杆菌为主，用于各系统感染;第三代是在第二代的基础上增加了抗G + 球菌的活性，代表药物有司帕沙星、帕苏沙星，抗菌谱包括G - 杆菌和G + 球菌，用于各系统感染;第四代是在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，代表药物有曲伐沙星、莫西沙星，抗菌谱包括G - 杆菌、G + 球菌和厌氧菌，用于各系统感染。第三、四代与第二代相比，主要是增加了对G+球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌的抗菌活性，可作为CAP的第一线治疗用药。
1.8 磺胺类 常用的有复方新诺明，多用于轻中度细菌感染和衣原体感染，是卡氏肺孢子虫病的首选药物。
1.9 抗结核药 常用的有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。异烟肼是抗结核首选药物，是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂，对繁殖期细菌效果较好，对静止期细菌效果差。利福平对结核菌有很强的抗菌活性，作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外，为全效杀菌剂。吡嗪酰胺为细胞内及酸性环境中的强效杀菌剂，乙胺丁醇对繁殖期细菌有抑菌作用。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺是组成初始短程化疗方案的最主要药物，乙胺丁醇（或链霉素）可参与短程化疗方案的组成。以上药物联合应用，可增加疗效，延缓耐药性产生。
1.10 抗真菌药 包括两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等。两性霉素B是最强的广谱抗真菌药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一，对新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性。氟康唑是广谱抗真菌药，对大部分念珠菌属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效，但对曲霉菌无效。伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌也有明显活性，毒副作用小。5-氟胞嘧啶抗菌谱窄，对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性，对某些曲霉菌也有一定作用，与两性霉素B或氟康唑合用，可以提高疗效，防止耐药性产生。
1.11 其他抗菌药物 如磷霉素，抗菌谱广，但抗菌作用不强，毒性低。甲硝唑、替硝唑，对各种专性厌氧菌有强大的杀菌作用，疗效明显优于林可霉素，对需氧菌或兼性厌氧菌无效，可与其它抗生素联合应用治疗混合感染。
2 抗生素的合理应用
2.1 应用原则与方法 经验性选药应先作痰涂片检查，可大致确定感染的病原体是G + 球菌或G - 杆菌，这样可以使抗生素的选择相对具有针对性。
在社会获得性感染中，病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主，常选用红霉素类、四环素类、青霉素G、氨苄青霉素、复方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。
医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以G - 杆菌为主（如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌）和G + 球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主，尚有真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。 在经验性治疗的同时，应积极开展病原学检查。抗菌治疗三天后，若肺炎的临床表现好转，提示选择方案正确，继续按原方案用药。如若临床表现无改善或病情恶化，应调换抗感染药物。根据药敏试验结果选用敏感度高，抗菌谱窄、价廉、低毒副反应的药物。如果无药敏结果作指导，应选用能控制常见G - 杆菌、绿脓杆菌和G + 球菌的药物，对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者，还应加用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少的β-内酰胺类，剂量要足，给药方法要正确。
2.2 联合用药与合理配伍 一般细菌感染用一种抗生素能够控制，无需联合用药，但对病原菌不明的严重感染或患者有基础疾病并发心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，应采取联合用药，可起到协同作用，增强疗效，减少细菌耐药性的产生。联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂，如β-内酰胺类加氨基糖苷类，可起协同作用;静止期杀菌剂加速效抑菌剂，如氨基糖甙类加大环内酯类，有累加协同作用;青霉素类加头孢菌素类，可连续抑制细菌细胞壁的合成，产生协同作用;速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂，如大环内酯类与β-内酰胺类不宜联合应用，因为速效抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期，从而导致繁殖期杀菌剂活性减弱，产生拮抗作用。泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用，因泰能诱导细菌产生β-内酰胺酶，使耐酶力低的青霉素灭活。2.3 抗生素的后效应与给药间隔时间 抗生素的后效应（PAE）指高浓度药物与细菌接触后，随着体内代谢，药物浓度逐渐降低，当浓度低于MIC时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长，这种现象称为PAE。各种抗菌药物对G + 球菌都有不同程度的PAE。但对G - 杆菌，只有氨基糖苷类与喹诺酮类药物有满意的PAE;碳青酶烯类及第四代头孢菌素对G - 杆菌有中等程度的PAE，而青霉素及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。
抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无PAE及其时间长短以及抗菌作用是否有浓度依赖性，原则上浓度依赖性抗生素应将其1日剂量集中使用，适当延长给药间隔时间，以提高血药峰浓度;而时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过病菌的MIC时间，与血药浓度关系不大，故其给药原则应缩短间隔时间，使24h内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少60%。
时间依赖性抗菌药物（杀菌作用非浓度依赖性、无PAE或很短），代表药物有青霉素类，第一、二、三代头孢菌素和氨曲南等，投药方法应缩短给药间隔，最好每6～8h1次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间。
浓度依赖性抗生素（杀菌作用有浓度依赖性，有较好的PAE），代表药物有氨基糖苷类和喹诺酮类，投药方法应提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。
介于浓度、时间依赖之间的药物（（杀菌作用非浓度依赖有一定的PAE），代表药物有碳青酶烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素类、万古霉素类等，投药方法介于上二者之间。
除药敏学以外，投药间隔时间还要考虑药物的毒副作用与血药浓度的关系。氨基糖苷类杀菌作用属于浓度依赖性，但其毒性却与血药浓度不直接相关，无论其半衰期长短，对肾功能正常者，将每日剂量1次应用与分成2～3次应用相比，其疗效不变或更好，而对肾、耳毒性反而降低;对肾功能减退者，氨基糖苷类应首次给予1天的半量，以保持体液中的血药浓度，继则肌酐清除率计算每日用量，分2次给药。同样属浓度依赖性的喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，除半衰期很长的药物外，一般不采取每日应用1次，多数以每12h给药1次。
谢谢勤劳的老马同志 在这里学到很多东西，也受益颇多， 最好让呼吸科会诊安排抗生素顺序 肺癌合并肺部感染——预防篇
（来源：中国医学论坛报）
粒缺不伴发热时，能否预防性使用抗生素？
王洁、安彤同教授：前些年，对3～4度骨髓抑制者我们会考虑加用抗生素，但这种做法目前基本已被摒弃。对于中性粒细胞缺乏（简称粒缺）患者，只要无发热，基本都是采用粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）来处理。但据我们所知，在一些基层医院，即使患者没有发热，只要粒细胞降到一定程度就要开始用抗生素来预防了。
曹照龙教授：我们一般是先给予患者2～3天的G-CSF治疗，若患者粒细胞缺乏仍然未得到改善则收治；而若改善得较为明显，则不需要再进行额外的抗生素预防，等待下次化疗即可。在国外的相关指南中，也没有特别推荐常规进行抗生素预防。不过，现在很多医生为谨慎起见，会特别注意进行抗生素预防。我们曾经作过相关调查，结果显示，万古霉素有70%都被心血管外科和骨科医生用于预防，而实际上并非必要。
对于年龄比较大、粒细胞缺乏严重者，或许可以考虑从开始就给予作用比较强的抗生素来快速“压住”病原菌。因为若不给予治疗，粒细胞多天持续下降，很容易使感染播散程度加快。
须告知大家的是，待新的抗菌素管理规范（《抗菌药物临床应用管理规范》，卫生部84号令，今年8月1日开始实施）出台后，出现重度骨髓抑制、粒细胞缺乏程度又非常严重的患者，需接受感染科会诊。
刘又宁教授：肺癌感染的预防和预防性治疗是两个概念。前者是采取手段使患者避免感染，但不一定采取给药的方式。例如，给予预防性疫苗、加强口腔护理、增强免疫力、加强引流、减少交叉感染、勤洗手等。而预防性治疗多是指根据常见病原菌进行药物预防。
不过，还要注意具体问题具体分析。例如对于不到1 cm的周围型肺癌病灶，抗生素预防并不适合，因为药物很难到达这个位置。但如果是晚期中央型患者，其感染危险很大，此时在了解病房常见病原菌的基础上，可能需考虑药物预防。
还有一个很重要的问题——循证医学证据。但关于抗生素预防我们很难得到高水平的证据，因为很难设定对照组。也有人主张对消化系统细菌进行预防性处理，给予抗生素、保持口腔清洁等，因为呃逆、食道反流也是肺部感染的来源之一。
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粒缺伴发热患者的分类
粒缺伴发热（≥38.3℃）患者可分为低危、高危两类，进而决定不同的经验性抗菌治疗策略
低危
·预计粒细胞缺乏≤7天且
·临床情况稳定且
·无内科合并症（低血压、肺炎、新发腹痛、神经疾病等）
高危
·预计粒细胞缺乏＞7天或
·临床情况不稳定或
·有任何内科合并症
[摘自最新版《美国感染疾病学会（IDSA）粒细胞缺乏癌症患者抗菌药物使用指南》]
粒缺伴发热时，可否诊断肺炎？能否预防性使用抗生素？
刘又宁教授：粒缺伴发热能否诊断为肺炎？临床上还是需要鉴别诊断。造成粒缺性发热的原因很多，但癌性发热经抗感染处理无效，化疗反而有效。
若肺部新出现阴影、又有感染的症状和体征，一般可诊断肺炎；若肺内无明确病变，可考虑行CT检查，若CT还是未发现阴影，发热又持续多天，须鉴别是肺癌本身还是其他部位如泌尿系统、肝胆系统、中枢神经系统等感染引起的发热。不过，血行感染诊断也很困难，有时多次血培养阴性也不能完全除外菌血症。
刘晓晴教授：粒缺性发热的定义如下。①单次口表体温≥38.3℃或≥38℃持续1小时以上；②粒细胞减少：粒细胞计数＜0.5×109/L，或计数＜1.0×109/L但预计在48小时后计数将降至＜0.5×109/L。
王洁、安彤同教授：当粒细胞计数＜1.0×109/L时，感染危险开始增加。粒缺性发热是放化疗的严重并发症之一，死亡率较高。对出现粒缺性发热者应积极应用广谱抗生素。
病原微生物在粒缺的不同时期各不相同：初期90%为细菌感染，但随时间延长真菌感染危险增加，而病毒感染多发生在粒缺持续21天后。
通常在明确病原微生物前应采用广泛覆盖的策略，全面覆盖革兰阳性菌、阴性菌及霉菌等。
张波教授：预防性、经验性、诊断性治疗的含义并不同，其中预防性治疗是在患者还没有发生感染时通过药物干预进行感染的预防。化疗相关粒缺者多有免疫功能低下，此时我们可能考虑预防性处理。对于免疫功能健全者，若其没有感染征象，一般不考虑预防性使用抗生素。
对于肺癌感染的预防，多不提倡“预防性治疗”的说法，多指“经验性治疗”。若患者骨髓没有明显抑制，粒缺感染多为一过性，一旦感染得到控制，粒细胞水平也较易恢复。不过其特点是引流受到影响，常形成脓肿，而药物又难于到达，从而影响疗效。
粒缺者常见的细菌感染可能是铜绿假单胞菌。因为接受化疗的免疫功能低下者多有肺结构的破坏，其发生铜绿假单胞菌感染的机会较多。若怀疑可能有铜绿假单胞菌感染，多不主张单药用药，因易产生耐药。另外，这类患者球菌感染发生率较高，故一般选择既对球菌有效又对杆菌有效的药物。
经验性治疗观察的时间可能要放宽一些。若经过3~5天患者感染症状仍未得到控制，说明病原菌还没被覆盖住，这才是经验性抗真菌治疗的适应证。我们还要再继续评估一下是曲霉菌感染还是念珠菌感染的可能性大。若经过3~5天仍无效时再考虑有没有军团菌感染等问题。经验性治疗在难以明确病原菌的情况下很关键，在我国尤为如此。
总之，要先把核心病原体覆盖住，然后再去积极寻找感染部位。此外，还要注意寻找抗感染治疗效果不佳的原因。
例如，肺癌患者常遇到引流不畅的问题，这是最大的一个特点，如很多中央型肺癌患者。即便是抗生素适合，抗菌谱覆盖得也还可以，但抗感染效果仍不好，临床上经常会遇到这种情况。这时我们要考虑引流的问题，特别是在形成脓肿以后能否及时穿刺，进行气管镜检查等综合处理措施，可能在肺癌患者中有更重要的地位。
肺癌合并肺部感染的预防需特别注意什么？
曹照龙教授：目前对于肺癌患者细菌感染的预防，还没有公认的指南。在对患者使用化疗药物的同时加用抗生素，目前也不是常规。不过要强调的是，一定在发现有相关迹象的时候就要有干预的意识，否则当肺部感染非常严重时，我们也常常感到无能为力了。
张波教授：目前达成共识的需要预防性使用抗生素的患者多为免疫功能极度低下者，因为其免疫抑制时间长，粒细胞缺乏时间也长，即使患者没有感染迹象，也需要针对一些致命性或突破性真菌感染预防性使用抗病毒药物或抗真菌药物。这些建议均有循证医学证据支持。
而在肺癌领域，对于患者免疫功能的评价非常重要，除肿瘤本身可致免疫功能障碍外，化疗和（或）放疗导致的粒细胞缺乏状态是导致免疫功能低下和罹患感染的最主要因素。
另外，从临床角度考虑，我们还要注意，发热和感染不是一个概念，临床上一般见到发热就想到感染，因为绝大部分感染患者都伴发热，但发热伴肺部浸润阴影并不一定都是肺部感染，这在免疫功能低下者中尤为突出。
例如，有一部分肺癌患者可以持续发热和血象增高为主要表现，很难鉴别其是癌性发热还是感染。
还有部分患者在化疗过程中出现发热和肺部阴影，但对所有抗生素均无反应，特别是肺部影像学表现为弥漫性间质性改变时，一定要考虑到化疗药物导致的药物相关性肺损伤，这种药物的肺毒性其实并不罕见，只不过大多数临床医生对其认识不足，导致误诊和漏诊。
此外，放射性肺炎者有时也经常被误诊为细菌、病毒、真菌等感染，因此，临床医生要具备对感染性与非感染性肺病的鉴别诊断能力和意识，避免盲目滥用抗菌药物。
放射性肺炎的预防是否需要？如何进行？
朱广迎教授：放疗科实践说明放射性肺炎可防可治，预防方法包括加强放疗质控、放疗前详细询问化疗情况和糖尿病等病史、设计放疗计划时尽可能减少肺剂量、严格掌握同步放化疗适应证、采用适当药物和剂量、放疗期间密切观察病情、放疗后一旦发热及时与原主管放疗医生联系等。
关于放射性肺炎使用激素期间的真菌预防，我们有些经验可与同行分享。早些年的时候，个别放射性肺炎患者接受激素治疗2～3周后，突然病程加重甚至死亡，我们对此很困惑。经详细调查及会诊，对患者进行灌洗检查，找到了元凶——耶氏肺孢子菌。
众所周知，耶氏肺孢子菌肺炎患者的死亡率较高，重在预防。随后，我们对CD4淋巴细胞计数≤200/mm3者给予磺胺类药物预防。此后几年都没有再出现感染耶氏肺孢子菌的情况。
临床上个别患者因害怕放射性肺炎而不愿接受放疗，其实放射性肺炎引起严重事件的可能性很小。当然放疗医务人员也应加强质量控制、规范放疗、严格掌握适应证。放疗技术进步很快，早期肺癌精确放疗的长期生存率已等同于手术，且创伤小、风险低、花费少，日本、欧洲都有很成熟的经验，值得推广。
刘又宁教授：建议肿瘤专科医院可考虑利用病源丰富的特点，尝试开展随机对照研究。
粒细胞升高合并发热但无影像学表现，如何处理？
王洁、安彤同教授：中性粒细胞升高伴发热者通常存在细菌感染。感染部位可包括肺部，此时可能存在影像学表现。但若感染部位不在肺部，如肠道、皮肤或口腔等，或是上呼吸道感染，则不会有肺部影像学表现。临床上可根据具体病情，先给予对症处理。若体温不能控制，粒细胞持续升高，应考虑给予抗生素治疗，积极确定病原微生物。如存在局部脓肿，应请外科医生会诊，并给予相应处理。
曹照龙教授：粒细胞升高伴发热但无影像学表现者可能多需使用抗菌药物处理，因为影像学表现多滞后。此外，还要结合病史，如有无咳嗽、咳痰等因素。在治疗3～4天后复查胸部X线，并观察发热及白细胞情况。若临床症状改善，血液学检查也随之改善，影像学检查仍没有发现，则及时停用抗菌药物。若影像学检查发现肺部浸润影，则需要按照肺炎治疗疗程进行，即抗菌治疗7～10天。
刘晓晴教授：对此类患者要重点注意以下几点：明确是否有感染，有没有应用影响造血的药物，如激素等；寻找可能的感染部位，如尿路感染、隐匿感染及导管相关的血液感染等；进行实验室检查，如降钙素原或超敏C反应蛋白的水平。
朱广迎教授：对此类患者还要强调详细的体格检查。这是因为有些发热合并粒细胞升高的情况是因皮肤等其他隐匿部位的感染所造成的，而并非肺部本身的感染所致，如不仔细体检，可能漏掉一些皮肤小疖肿，引起漏诊
肺癌合并肺炎与普通肺炎有什么区别？
刘又宁教授：肺癌患者合并肺炎的诊断标准与普通肺炎无差别，但是前者在致病菌种方面有所不同。
医院获得性肺炎（HAP）可分为早发和迟发，国外的早发HAP多为敏感菌感染，如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，而迟发HAP又可按有无铜绿假单胞菌感染危险分为两组。
对于耐药菌感染，肺癌并不是一个重要危险因素，而支气管扩张、结构性肺病变则是重要的危险因素，此外用药史也是耐药菌感染的重要危险因素。
对于厌氧菌感染，肺癌伴阻塞性肺炎是一个危险因素。若患者因肺癌脑转移昏迷，导致吸入性肺炎，也多为厌氧菌感染。
化放疗后患者的免疫功能也是重要的考虑因素，若患者白细胞水平很低，则与血液病患者类似，易于感染曲霉菌、多药耐药菌等。
此外，并不是所有肺癌合并的肺炎都与普通肺炎不同，如细支气管肺泡细胞癌体积较小，其合并肺炎的表现与普通肺炎并无较大差别。只有明确了肺癌的发生部位及侵犯范围，才能判断两者有无区别。
张波教授：有些肺癌患者起病隐匿，如没有持续高热、白细胞＜20×109/L，甚至血象不升高，这是肿瘤本身的特点，与长期化疗后的骨髓抑制有关，这是肿瘤合并肺炎的特殊性。而对免疫功能正常的患者，血象是一个重要的诊断标准。
肺癌合并肺炎在影像学和临床表现上有何特殊性？
刘又宁教授：影像学上隐球菌结节与肺癌很相似，临床上很多隐球菌结节都被误诊为肺癌。而细支气管肺泡细胞癌和肺炎的表现则很相近，有时还伴有发热，因此常常出现误诊的情况。但这类情况很少，大多数情况下，除了单个真菌结节外，肺癌和肺炎还是比较容易鉴别的。
此外，肺癌合并肺炎如鳞癌合并阻塞性肺炎，临床出现高热、吐脓痰等，但总在同一部位反复发生，此时就与肿瘤关系较大。
张波教授：曲霉菌结节与肺癌在影像学上较难区分，临床上在支气管镜下发现曲霉菌后，应将其清除干净，往往就能发现肺癌，肺癌与曲霉菌两者常常伴行。因为曲霉菌多为吸入性感染，肺癌患者往往免疫力低下，肿瘤表面也不光滑，吸入的真菌就在表面定植。但这类真菌感染有时并无发热，影像学上也呈结节状，使得发现真菌感染后往往会漏诊肿瘤，因此临床上一定要小心，必须注意排除肿瘤。
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肺炎的临床诊断依据
①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；② 发热；③肺实变体征和（或）湿性公式音；④白细胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
（摘自第7版《内科学》）
如何选择用药？
刘又宁教授：目前在临床上，不合理使用抗生素主要涉及三个方面：一是患者没有相关适应证而接受了过度治疗；二是对病情较轻者进行联合用药，或药物剂量过大；三是对病情较重者治疗不足，或不清楚该从何入手，不断换药。其中，第三种情况最不合理。
在抗生素的选择方面，有三个重要方面要考虑：感染严重程度；患者免疫状况；是否为特殊患者，如多脏器移植后患者。与普通肺部感染者相比，肺癌合并肺部感染者往往存在阻塞性空洞，引流不畅，而合并厌氧菌感染，故选择抗生素时应覆盖厌氧菌。
在针对厌氧菌的治疗方面，莫西沙星有抗厌氧菌作用，但不能单独用于治疗厌氧菌感染。其他如甲硝唑、碳青霉烯类、部分β内酰胺类（如哌拉西林）药物对厌氧菌都有效。一般来说首选甲硝唑及碳青霉烯类抗生素，若已应用碳青霉烯类则无需再用甲硝唑。哌拉西林和头孢哌酮钠舒巴坦钠也有一定的抗厌氧菌作用，但作用较弱。
肺癌伴感染患者与免疫功能正常的患者相比，可能抗生素所需疗程较长，因其多存在免疫功能低下。
抗生素应用时间要根据致病菌的种类，若为铜绿假单胞菌感染，则疗程不短于4天，一般为两周。如果是肺炎链球菌或流感嗜血杆菌感染，则无需这么长。如果是军团菌感染（HAP中发生率为4%）则抗生素疗程应超过两周。
王洁、安彤同、曹照龙、刘晓晴教授、郭万峰博士：对于放化疗后免疫功能抑制的患者，要关注患者的血常规结果和一般状况， 尽量避免交叉感染和院内感染。临床上可以适当给予调节免疫力的药物。多半患者在放化疗后，白细胞能自行恢复，或在集落刺激因子治疗后恢复，出现曲霉菌或多重耐药菌感染不多。
肺癌患者往往伴发的为侵袭性肺曲霉菌病。对于侵袭性曲霉菌感染首选伏立康唑，亦可选用伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B。重症患者首选伏立康唑联合卡泊芬净，或两性霉素B联合伏立康唑或伊曲康唑，或两性霉素B联合卡泊芬净。
对于多药耐药菌感染，如果有药敏结果，应根据药敏进行抗生素治疗。如果没有药敏，要根据院内监测的近期药敏结果进行经验用药，一般应用特殊使用级别的抗生素进行治疗。同时，积极留取标本做痰细菌加真菌的培养，若有感染，则针对性选择敏感抗生素足量治疗，多采用联合用药。
临床哪些感染较为棘手？如何处理？
刘晓晴、曹照龙教授：最棘手的感染首先是混合性感染，如细菌合并真菌感染，其发生率较高。最可怕的是曲霉菌感染，其影像学表现与肺癌容易混淆，病情进展快，鳞癌合并空洞的患者易于感染曲霉菌。
非发酵菌如嗜麦芽窄食单胞菌也有抬头趋势，且对多种抗生素耐药，仅对磺胺类、左氧氟沙星敏感。
目前医院获得性肺炎（HAP）的前三位首要致病原为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌（多数为MRSA），所以对混合感染，有时要兼顾阳性球菌治疗。对于多重耐药（MDR）、泛耐药和全耐药的葡萄球菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等，需考虑黏菌素类或新的抗生素如dofipenem、tigecycline等。
有些铜绿假单胞菌株对磺胺、链霉素、氯霉素敏感，但极易产生耐药性。庆大霉素、多黏菌素B/E，氨基糖苷类、第三和第四代头孢菌素等抗生素作用较明显，一些半合成的青霉素类抗生素，比如阿洛西林和哌拉西林对其也有很强的抗菌作用，有效率约为80%。联合用药可提高治愈率，减少耐药菌株的产生。消毒措施对预防铜绿假单胞菌感染有重要作用。
曹照龙、张波教授：嗜麦芽窄食单胞菌毒性较弱，多在应用碳青霉烯类抗生素时间较长后发现，停药后多能自行消失。目前临床上除了铜绿假单胞菌以外，鲍曼不动杆菌、非发酵菌等毒性较弱的细菌大多是定植菌，并不是关注重点。在重症监护病房（ICU）患者中鲍曼不动杆菌很常见，但其在患者转出后多能自行消失。
阻塞性肺炎如何治疗？
张波、曹照龙教授：对于肺癌伴有阻塞性肺炎的患者，若引流不畅，则肺部感染难以控制。如果为坏死伪膜阻塞，只需在支气管镜下将其清除即可，若为肿瘤组织阻塞，则需要腔内治疗，方能使引流通畅。
朱广迎教授：对于这类患者，在目前的放疗技术条件下，可通过增加放疗剂量、缩短疗程，在短期内达到治疗效果。我们有一半的患者接受放疗后肺可以复张。经支气管镜的局部治疗起效较快，但也有其不足，如容易损伤黏膜，引起局部定植菌感染等等。
王洁、刘晓晴、安彤同教授：对于肿瘤导致的阻塞性肺炎，放疗有造成组织水肿、起效较慢等问题，因此还是局部冷冻、激光等治疗更为迅速、适宜。其他局部治疗方法还包括氩气刀、伽马刀、射频消融等。如肿瘤阻塞部位较高，还可考虑置入气道支架以改善引流。
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肿瘤患者合并肠道感染讨论意见
某些化疗药物如伊立替康、拓扑替康、多西他赛等药物有较高的腹泻发生率，若粒细胞缺乏的肿瘤患者合并肠道感染，则感染难以控制，患者死亡率高。
在这种情况下，致病菌常常是难辨梭状芽孢杆菌、真菌，个别情况下是金黄色葡萄球菌。治疗上首先应明确致病菌，同时纠正菌群失调，可用大肠杆菌制剂灌肠。此外，从治疗开始就应注意预防，可予口服双歧杆菌、地衣芽孢杆菌制剂等。口服万古霉素对难辨梭状芽孢杆菌等都有效，尤其是对于球杆比失调、以阳性球菌为主的患者。若涂片发现念珠菌，则予制霉菌素，这两种药物口服不吸收，比较安全。
抗真菌治疗与抗肿瘤治疗孰先孰后？
张波、曹照龙教授：应先进行抗真菌治疗，再予抗肿瘤治疗。
化放疗等抗肿瘤治疗抑制免疫功能，易于引起粒细胞缺乏症等，导致患者感染播散，进而危及生命，因此应以治疗真菌感染为主，但应在明确诊断的基础上进行，针对曲霉菌治疗的疗程应较长。
刘又宁教授：对于可手术的患者，直接手术切除曲霉菌结节即可。
一般来说对于曲霉菌感染的晚期肿瘤患者，首先应判断何种情况危及生命。若曲霉菌不发展，仅为稳定的肉芽肿，则可暂不予处理。
对于侵袭性曲霉菌感染的晚期肿瘤患者，各种抗肿瘤治疗疗效有限，则应以治疗曲霉菌感染为主，但疗程较长，有时可长达半年。
对于有些患者，在化疗进行一段时间后同时进行抗真菌治疗是可以的，前提是患者体能状况较好，能同时耐受两种治疗药物。
循环功能是否影响治疗方案？
张波教授：一些单纯的心血管疾病、如间断的房早、室早等都不影响治疗。在心血管方面，我们最关注的是患者的循环功能，即患者有无低血压。一旦出现循环衰竭、感染性休克等情况，就会出现重度感染，此时致病菌多不明，需要采用强力广谱抗生素，进行经验用药治疗。
老年患者心血管功能较差，多合并不同程度的心衰，易于合并感染，此时应加强对心衰的治疗。
曹照龙教授：临床选择抗生素时，除了一些喹诺酮类药物可延长QT间期以外，常用的头孢类、碳青霉烯类对心脏影响不大。
感染性休克时患者的病死率在70%左右，所以抗感染要非常强大，要兼顾阳性球菌和阴性杆菌，对阳性球菌可以使用万古霉素、利奈唑胺，对阴性杆菌可以使用碳青霉烯类药物。同时要注意纠正血液动力学。
刘晓晴教授：心衰患者还是较少的，常见的是感染性休克。在病原菌未明确前，可根据原发病灶、临床表现，推测最可能的致病菌，选用强力的、抗菌谱广的杀菌剂进行治疗。在分离到病菌后，宜按药敏试验结果选用药物。剂量宜大，首次给予冲击剂量。宜联合用药，但一般二联用药就已足够。
非常受益，马哥辛苦了！ 谢谢慢慢看，仔细看。 慢慢学习了