活动回顾丨专家团队现场问答
活动回顾丨专家团队现场问答2018年与癌共舞重庆线下活动圆满结束，何勇教授团队对肺癌的诊治、延缓耐药措施进行了详细的探讨，在现场也回答了朋友们最关心的几个问题，现在让我们来回顾一下吧。
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问：15年7月诊断肺腺癌IV期，21突变，培美联合铂类化疗四个周期后吃了特罗凯，17年12月发现有脑部小结节，继续服用特罗凯，脑转移稳定。今年6月开始，肺上的原发病灶增大了，从原先的3.5CM-4.5CM，肺结节从1.1变到了1.8，穿刺有T790M突变，究竟吃9291还是化疗？
答：如果当初直接做基因检测，检测出21突变，没有必要先上化疗，而是一线使用TKI抑制剂，特罗凯对颅内转移有一定的控制作用。这种情况的患者建议直接换9291，有T790M突变的患者，继续吃TKI抑制剂，效果是不好的，当然买不起9291的患者可以考虑化疗，但效果并不太好。
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问：未进行活检或基因检测，PETCT提示肺癌，有骨转移，晚期已经盲吃易瑞沙两个月，ct显示肺部肿瘤缩小，现在有没有必要进行基因检测，还是缓慢耐药后进行基因检测？
患者运气很好，没有进行基因检测就吃EGFR-TKI抑制剂，也达到了治疗的效果，所以现在没有必要进行基因检测。但是作为医生，不建议盲吃，患者盲吃靶向药有效的概率在50%，因为egfr突变的患者大约占肺癌患者的50%，既然有效就继续吃，有经济条件，可以进行全基因检测，有没有其他基因的变化，因为有一些会影响靶向药的疗效。
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问：二甲双胍能否延缓耐药？
有糖尿病的肺癌患者，再吃EGFR靶向药的时候，一定要加上二甲双胍，因为不会有坏处。有的病人只是用胰岛素，建议一片二甲双胍，在降低胰岛素使用的同时可以对TKI抑制剂耐药也有一定的效果。有研究显示，糖尿病人吃二甲双胍时间越长的，效果越好。
无糖尿病的患者能否使用二甲双胍，还要根据具体情况。今年的ASCO大会报道了墨西哥的一组病例，在服用靶向药的同时联合二甲双胍，认为对PFS有延长作用，但这个试验本身无对照组。而我们（何勇专家团队）的临床采用虚拟安慰剂，通过统计分析，二甲双胍对非糖尿病的患者，效果并不好。这是因为二甲双胍的浓度非常重要，目前体外试验条件下的浓度均大于临床试验的浓度。所以，不建议非糖尿病的患者使用“靶向药联合二甲双胍”的方案。
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问：阿司匹林可以增益9291吗？
从细胞和动物试验证实了这个问题，很多患者在奥希替尼耐药后，加了阿司匹林取得了很好的效果，但并不是所有人群都适用，目前还不清楚哪些人群有效果。有证据表明，有些病人用阿司匹林的比没有用的预后要好，没有阿司匹林禁忌症的患者，可以考虑加上阿司匹林，但是最好去医生那里登记。我们有一位80多岁的患者，在服用泰瑞莎的第二个月联合阿司匹林，到目前为止吃了18个月。而成都的一个病人，也建议加上阿司匹林，但是前两天牙龈出血，建议暂停或减量阿司匹林。联合阿司匹林可能出现肠道出血等情况，所以在治疗的同时要注意安全。
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问：9291缓慢耐药，该怎么治疗
首先希望能够找到耐药机制，比如有c-met扩增，可以考虑9291或者一代TKI抑制剂联合克唑替尼进行治疗。有一位患者在9291耐药过后出现了T790M突变和C797S突变，可以考虑用AP26113联合爱必妥，能够取得一个很好的效果。在临床上无论是顺式或反式突变，都可以采用AP26113联合爱必妥，克服三重突变所引起的耐药。另外奥希替尼耐药之后，可以参考最后一个病例分析，没有联合AP26113或者克唑替尼，回到易瑞沙单药进行治疗，到现在为止也五个月了，在医生的指导下，对9291耐药之后还是可以找到一些办法。
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问：胃酸药会影响靶向药吗？
胃的pH值比较低，只有1-2，如果吃一些抑制胃酸的药，在胃的功能受到抑制之后，就会影响到靶向药的吸收和疗效。关于碱性体质和酸性，这个神话也破灭了，不建议去吃碱粉之类的，还是要相信科学。
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问：一代靶向药易瑞沙使用期间，出现了颈椎的转移，一定要放疗吗？
建议使用双磷酸盐，如果对颈椎的稳定性产生影响，可以采用局部治疗，比如骨水泥，颈椎是稳定头部的重要结构，颈椎转移导致颈椎压缩性骨折，会导致瘫痪，用骨水泥或者手术的方法，清除局部的转移病灶，用钢板融合固定都是可以的，这样的治疗和处理都是非常有必要的。
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问：肺部的状态比较差，有肺气肿，肺囊泡还有纤维化，现在合并晚期的肺癌，该怎么办？
这位患者得肺癌可能和肺气肿、纤维化等因素有相关性，慢阻肺是肺癌的危险因素，因为有一些发病基因是完全一样的，对于这些病人，基础肺病比较多，情况比较复杂，需要针对实际情况具体分析。
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问：有原发性血小板的减低，能不能吃阿司匹林
如果减低的程度小，是可以加的，最好是动态观察下吃药，如果服用药物的中间发生进一步的降低，可能需要调整用药。
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问：现在吃TKI抑制剂，情况比较稳定，能不能联合PD-1抑制剂？
不建议联合，目前有的研究显示，副反应比较大，有的临床试验甚至被终止，而且每个人的情况不一样。如果TKI抑制剂效果比较好，联合免疫检查点抑制剂可能会导致过度治疗。靶向药和血管靶向联合是比较成熟的治疗方式。
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问：服用克唑替尼，肺部肿瘤缩小，但是肝脏出现了转移，出现了胸水，骨转移加重。又做了基因检测，用了184还加了安罗替尼，用药之后肺上的病灶，骨转的病灶都处于稳定，胸水消失，造血功能受到抑制，现在该怎么办？
先恢复造血功能，目前只有肝脏的进展，肝脏肿瘤和肺部肿瘤的基因状态可能是不一样的，最好肝脏做穿刺，做基因检测。克唑替尼耐药的病人，40~50%的病人是药代动力学引起的耐药，即血药浓度不够，患者可以考虑换二代的ALK抑制剂。而劳拉替尼更好，因为该药在美国已经上市了，能够克服药代动力学引起的耐药，而且克服耐药的位点比较广。除L1198F突变外，目前已知的突变都可以克服，还是有不少病人可以从二代或三代ALK抑制剂中获益的。
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