[ 本帖最后由 英雄武松 于 2012-6-26 01:20 编辑 ]# |0 G; N3 k$ O
2 N# o2 f$ z W. P& H& h 关于临终关怀与过度治疗的思考4 {& u ~$ j: _9 m/ S3 w
<大众网-齐鲁晚报 >
% B8 X9 }8 L D% [, C( d) k6 I2 ?$ h3 n9 k1 `; d, A
7 E# S* T( F/ h0 x ■“要想救老人,必须进行气管切开,人工插管上呼吸机。”一个月过去了,ICU病床上的这位老人,“已经完全谈不上生活质量,比家人想象的要更痛苦。”. b8 s6 y4 v' R |8 x9 j
" r) J& F6 Q* d7 l* }! ~) H$ L, K$ i5 T ■当治疗已经无法呵护生命的尊严时,每天大剂量的药物注射、呼吸机支持,其实已经完全没有必要。“在可能的情况下,应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”
% Y, f# `& ?4 ?) j* M. y2 v
% R4 [, ?) W; m6 }6 y: D4 K2 S& g) Y 时间过去了整整一个月,陈老太依然躺在济南一家知名三甲医院ICU的病床上,凭借呼吸机的支撑,延续着羸弱的生命。( y) u1 t$ ~- e/ Q7 N8 E+ u: p% P
6 p# A7 E. }2 J& u7 p
这是一位不幸罹患晚期肿瘤的70岁老人。当她一生中最后的时光一步步逼近,生离死别,生活中最为残酷的一面开始展现。以孝与爱的名义,看起来,她的子女与家人丝毫没有别的选择,唯有坚持。
; }& F5 K# ^4 X1 Q" S9 \' E' F) ^4 I1 E+ }; b0 p
这是最好的选择吗?$ V- a: _5 s5 ]
6 Q/ P6 Q- \: b2 M$ F “病人比家人0 K. S8 ^6 ~; P" g
: m, P4 L2 y- S7 s2 A 想象的要更痛苦”( l T. S" L4 w+ m- E' r
) U* N& o. O" i9 j; }4 V$ \ 陈老太是一个月前因为肺癌病情复发入院急救的。
`8 t+ p1 m3 L" X6 a% P
6 Y+ {+ K) d5 S 即使无数次设想过死亡,当最后的时刻逼近,生命可能依旧是焦灼的。因为,那时候,为生命做选择的,往往不是自己,而是别人——比如子女或近亲属。陈老太所面临的,就是这样。3 v; X J! P2 V) {1 R1 r% V
$ ]6 h0 ?& K/ ~& B) D& K* h 当陈老太在子女们的哭喊中被救护车紧急送往医院时,她的生命已经濒危。* X9 n5 R0 S# D+ A1 e) X4 q$ v
! q' {7 r, a& `2 ` “要想救老人,必须进行气管切开,人工插管上呼吸机。”医生很快发现,她是因为晚期肿瘤导致肺部感染,引发堵塞性肺炎,致使呼吸衰竭。如果不及时抢救,她的生命很快就会结束。. [3 ]( q" t9 y' A: _
2 y* F# Z3 L# f 子女们没有丝毫的犹豫。尽管医生告诉他们,以目前的所有治疗手段而言,已经不能缓解老人的病症,而只能略微拉长一点生命的长度。即便靠费用昂贵的综合急救手段维持,老人最终仍会因器官衰竭而死。
! z) k: ^( M5 f2 V$ z1 ^; [/ H$ @- B0 Y2 b0 |6 c1 W' E
实际上,即使是这家病房床位总量超过2000张的三甲大医院,ICU床位也只有17张,原本是为接诊急重症患者预留的,原则上不接收晚期肿瘤患者。; ^: X5 B9 [, n7 E- |: |8 r% |
% G* t; P) |2 T 现在,整整一个月过去了,每天有一名医生和三名护士,24小时负责陈老太的医护。抗生素、营养液、免疫制剂、镇痛药……分分秒秒,都有不同的药品源源不断地通过输液器,注入老人的体内,而她对此几乎没有知觉。每天让医护人员稍稍安慰的是,在药物和呼吸机的支持下,心脏监护仪上的曲线相对平稳。
% @0 w: D' X9 v B( ?3 T1 n9 M$ b0 Z6 A
现在,病床上的这位老人已经不能说话、不能吃饭,甚至连意识都是模糊的。“已经完全谈不上生活质量”,一名医生说,“病人比家人想象的要更痛苦。”5 S& h Q& ]5 u8 X9 V
8 U+ M# R& R6 o" V$ D8 V 求生不等于9 N0 D+ |/ F- a& L
6 P1 y, u U5 _$ ]" w 拿身体“试错”
2 N- b! \/ i) {& k- J8 w. u0 s' q/ w. l6 C' {
6月18日上午,在省城一家三甲医院的普外科病房,记者“旁听”一位知名专家坐诊。其间,有两个患者被怀疑患了肿瘤。
3 W+ h- M! b& M1 h$ }/ |: M# {" q, U/ P8 N! u5 V0 w
“医生,这个能做手术吗?”
# m' h A" L! t! [+ A7 z8 c
4 t- {! M0 E& S( P5 G9 l) P “做手术能好吗,医生?”
% F: i- l# c0 {5 ?* t e" B" N/ d, k
不同的诊断,病人家属口中,是一样的焦急。
% a5 G* L/ g0 V8 E
# A. ^$ Z' ]- y 齐鲁医院肝胆外科教授牛军说,几乎每一个病人和家属一样,一旦有了病,首先想到的就是手术。但实际上,对于像恶性肿瘤等疾病,医生更多只是进行对症治疗,而不可能像处理骨折等普通外伤那样,可以帮助患者实现病情的完全逆转。6 k; j, `$ C6 Y$ d! A
. D; K% I# y J. N2 S 但绝大多数病人不会这样想。身患肺癌14年的济南一家抗癌俱乐部的志愿者韩大白,就曾面对不少类似病友的怆然离世。
* f4 W j2 Z3 f" _% c7 e( h
, m* t( @2 p. {$ h8 s+ k “想起一些病友的离开,我就流眼泪。”6月21日,在韩大白的家中,与记者谈起一些熟悉的病友的离开,他两眼通红。“有几个病人,本来挺好的,非要做什么新的治疗,很快就不行了。”
1 E) b$ O8 W8 y& C6 {+ R/ K
8 o$ `- w! R: v" @ “当时我们抗癌俱乐部的一位骨干成员,乳腺癌,经常参加我们的‘话疗’等集体活动,精神和身体状态都很好。后来,听说上海有一种新型疗法,可以将肿瘤集中杀死,她极力要去。”韩大白劝她三思而行,觉得只要能像现在这样维持下去就不错,但她一心想着根治,“前一段时间我刚去送别了她……从上海一回来,她就跟我说,‘大白,我可能错了。’”9 J# l) P4 e) a& V: y- R
1 D; L: I+ t( ~
在韩大白看来,对于身患肿瘤尤其是晚期肿瘤的患者而言,根本就没有“试错”的机会。“姑息疗法,看起来消极,其实是对身体最大的保护。”韩大白说,这些年来,他坚持“多看医生少吃药”,从不拿生命做实验。
" a# u# ^+ I& |# g1 O
6 G" g+ M! b$ |- V0 u4 V 作为抗癌俱乐部的志愿者,6月22日一早,韩大白又来到泉城公园,为在这里集体活动的病友们送杂志,现身说法。也是在这里,曾有八名病友,因为坚持服用一种“特效药”而先后辞世。
' W4 V+ L* _2 ?% ^8 ^* n$ q4 p+ ^% G0 L7 o7 O4 D% T3 m# }
“500块钱的一粒药,对某些肿瘤有作用,但个体差异非常大。”韩大白记得,其中一位病友,为吃这个药先后花了40多万元,还被迫卖了房子,最终也没能实现延长生命的梦想。
" _/ `" p, S5 w; G
3 U: P; ^1 i* F# h) ?6 g3 l: c 今天,日益严重的过度医疗现象让人担忧。比如,做CT检查对人的伤害非常大,做一次心脏冠状动脉CT检查,放射量相当于拍了750次X光胸片。对那些不需要CT检查的年轻人,尤其是年轻女性来说,不但起不到作用,还会带来患癌症的风险。. z# u4 D+ \4 C5 l
$ w5 K# G" v; o 关于过度医疗,包括美国心脏病学会(ACC)、美国临床肿瘤学会(ASCO)在内的美国九大医学组织曾下了一个简单的定义:过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为,包括过度检查和过度治疗。3 R8 q7 p# f9 _# M. j3 I
$ |4 W" p5 i( H8 S “避免让生命留给
/ t2 z5 l) E7 C6 p8 F6 s! N
1 c( P0 w' u6 Y2 F 家属一副恐怖的模样”
5 V3 _) `& d$ L* v j; t1 D9 R$ u, C; G! @( z% G
ICU病床上的陈老太依旧在呼吸机的帮助下呼吸,生命的终点随时都可能到来。
# W" [% J$ W9 d/ L5 U6 l
3 K$ N Y% R% W- n* ~ 按照齐鲁医院麻醉科医生王志刚的看法,从临终关怀的角度出发,这一则生命的故事,完全可以有另外一个版本。
2 \, I& G- P3 U$ \
+ k- j, B* ^, K% N9 a8 z+ a9 u “对于晚期肿瘤病人制定治疗方案,大原则应该是从病人的角度出发,而不是别的。”前些年供职于山东大学第二医院期间,王志刚曾主持开办“疼痛病房”,开展临终关怀项目,先后为逾千名晚期肿瘤患者实施了临终关怀治疗方案。$ u! l: [. B3 X/ h% l r% P
# Q: v3 M+ G3 d* Y# r0 u2 c
身为医生,他深知,绝大多数晚期肿瘤患者都会伴有周身的剧痛,营养的消退则会让人骨瘦如柴。; ]+ y+ ]1 T- L& k6 A. ^% z
5 K# v: K, w. d “作为生命,为什么一定要以这样的模样离开?而不能以另外一种有尊严的方式离开?”王志刚认为,当治疗已经无法呵护生命的尊严时,每天大剂量的药物注射、呼吸机支持,其实已经完全没有必要。“在可能的情况下,应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”$ h( f( r- [( T) U$ g4 x
$ l) G T8 E& z5 @2 u$ u
齐鲁医院原党委书记周日光,现任山东省医学伦理学会会长,他清楚地记得,前些年医院里的一名老外科专家,意外查出消化道肿瘤,并且已经转移到了肝部,这位专家的选择出乎很多人的意料。
3 C' O' S9 B; u
$ H* S0 ?0 T* _4 g: s$ I* f$ y* [ “他既没有选择手术,也没有进行化疗或放疗。”周日光很钦佩这位教授的选择,“他把自己的工作和生活都安排妥当,没有过多地承受痛苦,坦然地度过了生命中最后的时光。”* o8 Q* V7 c7 V- ?. K8 B$ R
C. ]' w/ H2 Z! K
为自己选择5 w+ {' l& D1 S' L
5 N. a0 D' H: N- D% ?1 n 还是为病人选择/ F, j! W0 F1 m$ G( i2 r7 p7 P0 \
( y8 E ^% n6 A9 x' W “在家庭实在困难的情况下,我们不主张家属四处借债,赌手术延长生命的几率。”省千佛山医院呼吸内科专家刘世青遇到过很多这类患者,他觉得,对于这类患者,与其把钱都花掉,还不如留着这些钱,让一生拮据的患者在生命的最后时间里,满足平时不敢想的“奢侈愿望”,只在病发时接受适当的药物治疗以缓解痛苦。- ^3 t* Y$ @9 U6 `: G
1 B5 L, M( _5 l1 q) R
周日光曾有一个老朋友,胰腺癌转移到了肝部,在一次病情复发后,朋友的儿子来找他求助,咨询要不要继续手术。周日光劝他,手术已经没有实际意义,反倒不如在老人身体允许的情况下,多带他出去逛一逛。! Y* W' X( T. J1 F1 n
5 }) h8 s* u% }. D0 ] “在最后的四个月里,他没有住院,由儿子带着出去散步、旅游,身心状态都很不错,见人便夸孩子又带自己去旅游了。最后15天,他住进医院里,也没有上呼吸机以及各种抢救手段,只是最大限度地减轻他的痛苦。最后,他没有遗憾也没有痛苦,走得十分安详。”
7 t" s ?( H! {5 w4 f; E' q/ D9 d+ K9 N# E* E0 B
省立医院泌尿外科专家蒋绍博曾经两度赴美学习,并在那里接触到很多临终关怀的案例。他说,当病人的生命走到最后,家属究竟是为自己选择还是为病人选择,其实是导致东西方差异的重要因素。8 W6 J- m! S6 I/ D! O) C
7 ], n, ]( a7 { V: M- q0 v6 z 在他看来,选择“不惜一切代价”地为病人施加无意义的治疗,很多时候是迫于周围人的道义压力,可是,病人呢?
1 {3 N2 O% j! m- Y# f( k* a7 h4 }
: ^8 e/ i# ~0 Y, ] 现在,陈老太仍旧一个人躺在ICU的病床上,凭着每天近5000元的昂贵医疗费用,艰难地呼吸。
, B) J5 w& H" J; H8 U, G- h; S
' R8 X: z5 F# ]$ ]2 Z “老人还在,子女心里稍稍能好受一些吧?”记者话音未落,医生很快反驳:“如果他们看到老人现在的样子,更受不了。”: t$ Q" H* A9 R! s7 u# w2 E! W' i
c5 F2 K r8 i4 \& @ ICU病人是谢绝探望的,隔着厚厚的铁门,子女和陈老太实际已经处于两个完全无法交流的世界。
4 n: e: U. h9 `( y6 }! Y8 ~$ [/ N l! \( J% b# p
“过度医疗”时代的 临终关怀
% [3 |% }6 l& b. a/ x X: F" a0 J, v! L& h) J9 Y9 Q' o
文/片 本报记者 石念军
( x K3 i6 I7 {/ {
! {7 {- q: ~; u$ d2 U+ z 手术、介入、化疗、放疗……一方面是治疗手段的不断丰富,一方面是检测设备的更新换代。虽然一直缺少明确的数据支持,但几乎没有人否认,这是一个过度医疗盛行的时代,仿佛一切病痛,只有尝尽所有可能的治疗手段,才能证明它的不可逆转。2 t+ p' ~' W% w8 `0 \5 s
9 V9 D2 V: d' T3 F0 I
现实中,很多晚期肿瘤患者,往往处于两种极端:要么住院不得,居家苦熬;要么“不惜一切代价”地急救,艰难存活。这不是对生命应有的尊重。
$ @: {% T" f5 g" T1 h# b& D+ Z8 Y% U w8 I
临终关怀连番折戟
/ B$ |) y: f7 h9 J4 V- k& @/ _4 U C/ f& w* W& |0 l; L
王志刚是齐鲁医院麻醉科的一名医生,几年前,供职于山东大学第二医院期间,他曾主持开设了拥有9张病床的“疼痛病房”,开展临终关怀项目。
- m$ ~' e" h. Q. d& M# j: c+ j+ \3 w4 Y) k# o! G/ T7 {0 K, H
现代临终关怀始于上世纪70年代,它不是一种治愈疗法,而是一种专注于让患者在逝世前的几个星期甚至几个月的时间内,减轻疾病症状、延缓疾病发展的医疗护理。
0 g: m0 W+ g& Z& @
- P5 p: [; `1 S' K2 o1 c- E o 驻济各医院多曾试水临终关怀。济南市第五人民医院1999年最早启动该项目,持续到2006年。2004年,时任山东大学第二医院麻醉科主任的王志刚,在医院创办临终关怀病房,到2009年因个人工作调动,项目也就随之告停。2009年5月,山东省千佛山医院肿瘤科主任李岩申请成立有30张开放性床位的“宁养病房”,开展临终关怀服务,结果,“本院的病号转不动,外院的病号引不来”,床位运转率始终没有达到医院要求的85%,半年后关张。
# ?0 r" V4 O/ r9 _7 a+ ^
! l3 Y: _% \( ~0 E+ [4 t 采访中,多数医生都认可临终关怀符合现代医学方向,应该得到推广,但就是这样一个医学界公认的好项目,为什么屡屡折戟?& H( X: _2 ~8 p! }$ i) ]
0 a+ B3 b3 W$ T5 c' Z, [
王志刚说,由于前期治疗花费巨大,进入临终关怀阶段的病人,已无需太多治疗、检查,每天费用几十元,医院不仅不盈利,而且还要拿出资金给予补贴。在医院经营性运转的情况下,创收与否成为临终关怀项目的“生命线”,也就不难理解了。2 g$ ?5 D& a/ q( g9 C
; M( |3 }" w& t7 w8 H0 ?. M
推广“死亡教育”
5 C. H$ [' x( B% e: g1 l( D$ [' @. d2 b+ \6 D
现在,驻济各医院中已没有严格意义上的临终关怀病房。除了经营上的压力,很大一个原因是东西方文化上的差异。/ Q/ Y6 |- ^3 s
$ H/ X8 _7 J E/ b0 o
王志刚曾到现代临终关怀项目的发源地——英国桑德斯护理院考察,他发现,在西方一些国家,临终关怀项目开展得非常普遍,医院、老年公寓、居家,各种形式的临终关怀项目随处可见。$ R0 E. G) k0 k3 n3 D; l% @; z% @
, O5 J! T0 ]5 @0 p% p1 Q; j
“现在,很多人连送老人去老年公寓都不肯,认为这是不孝,临终关怀项目不被认可也就不难理解了。”王志刚说,很多人认为“临终关怀就是送终、等死”,其实,临终关怀是着眼于为患者提供合理的医疗护理,帮助他们保持相对高质量的生活。
! G e: ] D, Z) L v* |2 b- k' Z# p& ?+ l2 H9 ?- i
在王志刚看来,临终关怀很重要的一个方面,是推广“死亡教育”,帮助病人及其家属培养起正确的生死观。
[! t+ l: L: F0 V6 V) t* t) T5 r# m. o C: {. J. I9 ?; X) z
“人们为什么惧怕死亡?因为我们日常接触的各种各样的死亡都是恐惧的。”王志刚说,临终关怀既包括必要的生理医护,更包括心理调整。“如果生命已经不可挽留,那么,最关键的就在于,如何减轻患者对死亡的恐惧。”, L5 a- d* V# _4 C* `4 d- x) O
, \! x! `( U- j) p7 Q 事实上,已经有越来越多的人开始关注并接受临终关怀。已经告别临终关怀病房两年多了,王志刚至今仍然会接到一些患者家属的请求,请他到家中为弥留之际的老人提供临终关怀服务。
$ K# w! [6 V" @. z$ O ^; v& Q7 i# y4 ^
“事实证明,只要是接受了临终关怀服务的患者和家属,对临终关怀都非常认可。”王志刚统计发现,这些实践居家临终关怀项目的病人家属,大多都是知识层次和收入水平较高的群体。“他们中的很多人,尝试过手术等各种治疗,也接触过很多养生疗法,当生命已经不可挽回的时候,给病人提供临终关怀就成为他们最后的选择。”
7 E$ J. m, V; ~' h6 X, \( i+ A) S g' Y |