CTONG评分——中国专家对肿瘤治疗价值的定义

作者：许柯

随着科学技术的进步，医学水平的提高，肿瘤患者有了更多地治疗选择。手术治疗、放疗、化疗、靶向药物治疗、免疫治疗等多种治疗方式呈现在患者面前，选择什么治疗方式？哪种治疗最为有效成为困扰患者的难题。

靶向治疗成关键

在多种的的治疗方式中，靶向治疗脱颖而出，成为癌症治疗的新“风尚”。靶向治疗通过找寻肿瘤细胞的标志性分子作为靶点，干预细胞发生癌变（如抑制癌细胞增值，抑制肿瘤血管生成等），从而达到治疗癌症的目的。

靶向药物可直接作用于癌症细胞，对正常细胞影响很小。因此靶向治疗具有针对性强及副作用小的优点。使患者在治疗中受到的痛苦有所减轻，从而提升了患者的生存质量，患者无需住院治疗。

吴一龙教授总结出的目前上市的靶向肺癌药物

图中黑色字体的药物是已在中国市场流通的药物，绿色字体的药物为已在中国上市但未获批该靶点的适应症的药物，而红色字体的药物是还未在中国上市的药物。

可以看出针对不同靶点的一代到三代的靶向药物在我国上市就的有二十余种。这么多药物的选择，如果没有一个对药物与治疗方案的评判机制，无论是医生还是病人都将无所适从。

肿瘤治疗价值的定义

其实早在2016年就有美国专家在ASCO上提出了肿瘤治疗价值的定义。

“任何领域的价值，都必须由消费者定义，而不是服务或产品的供应者决定。价值必须以输出（结果）来驱动，而不是由输入（过程）来导向”

“病人获得的收益与花费费用的相对关系，即效能，可以被认作是肿瘤治疗价值的核心。”

还有其他的专家与组织也就肿瘤治疗价值进行过解读，ESMO、ASCO与NCCN分别给出了自己判断肿瘤治疗价值的方法。

ESMO、ASCO与NCCN对肿瘤治疗价值的定义

ASCO评估肿瘤治疗价值表

ASCO根据净健康获益（包括临床获益、毒性和奖励点）与成本（包括药物获得成本和患者支付成本）的对比来评估肿瘤的治疗价值。

ESMO的临床获益量表包含内容

ESMO为判断肿瘤的治疗价值，建立了临床获益量表（ESMO-MCBS），囊括了治愈与否、预后、HR、OS、QoL、毒性反应这六大方面。综合考量肿瘤的治疗价值。

我国自己的肿瘤治疗价值评判方式

吴一龙教授携手其专家团队为大家带来了一套更符合我国国情的肿瘤治疗价值评分系统——CTONG评分系统。

肺癌治疗价值CTONG评分系统

CTONG评分系统结合有效性、安全性、生存质量和补偿四个方面，并给予它们不同的权重。可以看出有效性是CTONG评分中最关键的部分，包括治疗的PFS和OS，更是以OS来作为主要判断依据。

相较于其他的肿瘤治疗评价标准而言，我国专家还特别关注到了病人在治疗过程中后续的治疗。根据有无可靠靶点的后续治疗可以更好地判断治疗的有效性。

根据SAE的发生率，用药剂量是否需要调整来判断药物的安全性。同时希望在治疗的过程中病人可以离开医院，获得治疗间期，从而提升患者的生存质量。

CTONG评分根据我国国情创新性地将药物是否纳入医保，或是否有其他的公益支持作为药物的补偿机制加入到评分当中，更能突显出药物在我国的适应与接受程度。

我国专家提出的CTONG评分系统相较于其他评判标准而言更具简单、明了的特点，只需将相应的指标带入评分系统中，再根据权重分配就可以得出最终的评价得分。显然这种评判机制更符合我国癌症治疗的实际情况，也便于在我国进行推广。

专家建议与患者认知的冲突

吴一龙教授推荐的针对19、21突变和脑转的药物

吴一龙教授以EGFR突变已上市的第一代、二代和三代靶向治疗药物为例进行CTONG评分核算，针对19、21突变和脑转的靶向药物进行了推荐。

在该表中不难发现，埃克替尼在21突变和脑转移中都占据了优先推荐的位置，这与很多患者的传统认知有较大出入。在许多患者眼中，一代的EGFR靶向药物中埃克替尼被认为是“弱鸡”药物，那么它为什么能成为被优先推荐的药物呢？这是因为在一些临床试验中，埃克替尼针对19、21突变的治疗，在OS上并没有像其他靶向药那样有很大的区别，尤其是在INCREASE研究中，埃克替尼加倍服用时，能使21突变患者达到19突变患者类似的PFS，同时它是被纳入医保的药物，患者可以用较低的成本去尝试。在专家眼中治疗效果要与患者的经济负担并重，而不是一味只追求药物的治疗效果。

由此我们不难看出对肿瘤治疗的价值进行评估一定要结合我国的实际情况，综合考虑药效、安全性、是否纳入医保等多方面因素，给出一个药物的客观评判，从而扭转一些药物在患者心中不好的印象。

打破偏见，医患同行

医学的进步从来没有停下过脚步，治疗癌症的药物在不断推陈出新。越来越多的新药通过审批，陆续纳入我国的医保。这也就意味着有越来越多的治疗方式出现在医生和患者面前。

通过CTONG评分系统的指导，医生给出的治疗方案，是结合有效性、安全性、患者生存质量和补偿的综合判断，可能不一定是治疗效果最优的方案，但却是患者可以负担得起，现阶段最适合患者的方案。

作为患者和家属也要了解和学习CTONG评分，理解医生出于对患者经济负担的考量给出的治疗方案，而不是一味站在治疗效果的角度上评判医生的治疗方案。真实世界的肿瘤治疗，不等同于临床试验数据的堆砌，是以患者为中心，考量各种情况的综合判断。

希望医患之间能增进沟通，互相体谅，推动医患关系的和谐发展。这也是推动肿瘤治疗稳步前行的必要前提。

大德 大医仁心 以患者为中心

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