版主病例讨论（一）——菲儿病例讨论

病例

病人基本情况：

性别：女；年龄38岁  身高：160CM；

体重：60KG；吸烟史：无。

确诊时间：2020年2月13日；

确诊分期：右上肺腺癌,IV期

基因检查：2020年2月25日，

CTNNB1,SETBP1,TP53,EGFR21-L858

免疫组化结果：2020年2月7日

CK（+），P40(-),TTF-1(+),NapsinA(+)，Ki-67(局部30%)，CEA(+),

CDX-2(-),Villin(+),Calretinin(-),CA125(-)

CT结果：2020年2月13日

右肺上页结节，最大26mm,右侧胸膜及叶间胸膜结节转移，右侧胸腔积液伴右肺膨胀不全。

治疗经过：

问题：

目前在等床，还没有三化，之前医生希望在四化的时候加上9291，化疗药物到时再调整，三化可以考虑去掉铂类。医生说，去年的临床证明：9291联合化疗优于单药9291，pfs更长。

但我不敢过度治疗，自己计划三化去掉铂类，后面单药培美＋贝伐两次，然后口服靶向药9291或特罗凯，后面单药维持。

一化前医生评估，原发被肺门挡住，不适合取组织，医生又坚持上了贝伐。所以目前我无法取组织进行基因检测，血液单测过两次790，都是阴性。

对于未来如何用药，现在比较迷茫。

• 三化要不要加铂类?贝伐一共用过八次了还可以再用吗？
• 化疗完吃回特罗凯，还是达克替尼，还是9291单药？
• 9291联合几次化疗，再单药？
• 化疗一共用几次最好?铂类几次，单培美几次再吃9291更好?
  

讨论：

eric：培美停了，化疗停了，贝伐停了。单药 92 80mg。

乐园：我可能会选择34化加铂类，然后92单药试试。

碟子：

• 化疗连铂类三次，之后培美贝伐继续维持。
• 化疗后尝试阿法替尼+贝伐。
• 如果阿法替尼+贝伐效果不佳，能组织基因做一个，如果有T790，下步考虑使用。
  

柳叶刀：我觉得最简单的就是换92。

静静学习：二化后缩小了25%，说明化疗有效，这时加上靶向药物无意义；化疗后上92，一个月检查，无效再返回2992联上贝伐。

乐园：培美有效用了两次以后缩小了，是不是可以再用两次看看？

碟子：92是法宝，但耐药始终是坎，能迟点是点时间。

玲玲：化疗有效，为啥不能去铂类试试再化两次评估。

鹰：我觉得菲儿的第二个思路不错：不过度治疗，自己计划三化去掉铂类，后面单药培美＋贝伐两次，然后口服靶向药，口服靶向药我更倾向于再挑战阿法替尼。

柳叶刀：化疗后面去铂再来两次，然后换92，我的意见。

eric：她这情况 用阿法，50%脑转/脑膜转。

静静学习：还是建议穿刺组织基因检测。

碟子：阿法+贝伐对脑部控制好点。

eric：靶向药的入脑特性上，如果降维，大概率脑转/脑膜转。

柳叶刀：没发现，最近好多脑膜的都是切阿法最后出现的嘛？

玲玲：化疗两次后评估，有效的话试试挑战达可替尼。

海猫：L858可能达可好一点。

碟子：阿法+贝伐对T790阴阳性均有效几个月，不用可惜。

eric：还有一点，不知道大家对贝伐这个药的认识够不够全面，贝伐在抗血管生成的作用确实不错，但是长期使用会使其他抗血管的tki失去相关，所以这玩意儿没事别一直连着。

碟子：菲儿CTNNB1基因我家也有。

eric：肝癌那边的人，基本都不敢上贝伐的。

碟子：了解，低剂量，间歇用，不然反作用。主要是如果病人自己不懂，随访不严密，啥问题都会发生。

海猫：含铂3次后换达可试试。

恬然：我能追问吗？阿法和804的靶点相似，选804是因为入脑更好吗？

海猫：达可对21比阿法好些，当然也有防脑转的考虑。

静静学习：达克本人更趋向后期（如脑膜转）用。

戴辉：我可能会根据化疗后血象的变化情况，如果可以就把联铂化疗做到四次，下一次评估之后再去掉铂，然后单药维持，之后试9291单药。

碟子：为啥还未知T790，直接上92，还是有疑问？希望能讨论。又没脑转。

玲玲：我猜可能因为血液查的，假阴性可能性比较大。

戴辉：所以我更倾向于把化疗作为一个阶段，而不是一个过渡。我觉得这样更稳妥。

碟子：我也赞成化时间越长，一代复敏能吃几个月概率越大。我家一代耐药（已经有T790）血液没做出来，化+维持7个月，才能有今天一代使用，可轮换92，不是这步，92已经耐药了。

静静学习：血液基因检测抽血前几天停一下靶向药物（抽好血后立即吃上）真的没有什么不可以。

恬然：对19突变阿法和达克哪个好？

海猫：19阿法比达可强些。

临床研究的亚组分析

碟子：有关贝伐问题，我了解但没看她家已经用很久。知道阿法入脑不够所以加贝伐在考虑。

本讨论非专业医护人员进行，不作为医疗指导，仅供参考。