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作者：博雅
1 v% {4 s5 ?; z! ^9 ^两周前预约的文章，拿来日历一看，恰逢中秋。 / ?1 ^ p f% A; F3 o- K: m
真是巧合。
& H/ a8 y& K) F3 R( r0 u' @这么美好的节日，就来点轻松的话题吧。
+ K( ]/ r6 y( Y* @: e5 v4 H5 Z- ~不能再给大家添堵了。
" S7 n/ Q4 E3 b9 Z |1 |一
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% J9 o# S/ ~( S3 J# l! @: K- \出门诊，接到好朋友电话，说他家一亲戚来看病，让我给加个号。
2 q. ~- L) M% [. ]3 Q3 |朋友之托自然不能推辞，爽快答应。 & n7 n- v) J9 q3 E" A; m
快下班之时，病人一行三人来到诊室，提着一个尼龙袋。
- B* S/ q: P N* c8 \' c9 x我出门诊有个习惯，就是遇到首诊的病人，首先会观察一下病人的大致情况。毕竟，我要根据患者的经济条件来给予合适的诊疗。
6 }. p! I1 O/ ]$ N% M* I( S怎么说呢，这仨人给我的第一印象：他们不是来看病的，而是来逃难的。 7 Q j% a7 a! E/ ?. v# X
病人是位大叔，穿着一件类似睡衣的衣服，胡子拉碴，脸好像一周没洗；妻子气质、穿着也很普通，甚至有点土，感觉跟市场上那些买棵白菜还要白饶一根葱的大妈无异；儿子稍好，下面黑色西裤，上身白色衬衫，但皱皱巴巴，皮肤稍黑，像个工薪阶层，一身疲倦。
* v' D3 O P- l" }2 t听了主诉，又看了当地医院的检查，考虑膀胱癌，让他们做膀胱镜检。
; z# M* s" Y$ g$ e我们医院的膀胱镜预约方式有两种，一种是预约制，预约周期大概一个月；一种是特需，贵些，但一两天内就能做。无论哪种，对于外地患者代价都不小。 , x: i% N. j6 U
考虑到病人情况，于是便说：“这个病不太好，需要进一步检查。你们来北京也不容易，衣食住行都是一笔很大的开销。但这个病技术很成熟，你们可以考虑在山西治疗，一是照顾起来方便，二是当地报销比例更高。” & ]$ O1 f; Q0 G% t7 x0 N
这时儿子说话了：“徐医生，您说的这个我也不懂，但我们当地大夫说这个是癌症，请您务必看好，花多少钱都行。”
; j' B: v1 A! ^既然这么讲了，我也不好再说什么。于是帮着预约了特需膀胱镜，第二天早上来做。 # H2 d2 \; z; b1 |
因为是最后一个病人，我们便一起出了诊室。时值中午，又有熟人引荐，病人儿子非要请我吃饭。再三推辞但终究挡不住热情，索性也就答应了。 $ l1 g0 R+ z" f- }# R& B% h, M
出了门诊楼，病人儿子让我们等着，他去开车。
C4 t! X& Z) ~7 e: Y: \跟大叔大妈闲聊，得知他们是一大早从山西赶过来的，连饭都没吃。
2 R( I5 K3 x& V/ G; Z8 f4 G我心里感叹道，真不容易啊……还脑补了很多凄惨的画面。 ( ?/ \! i: J' L L
五分钟后，一辆价值250多万的宝马顶配760LI缓缓停在我面前，看着老两口很娴熟地钻进车里… + X. k6 q% V" q: B6 B9 s
我特么真想抽自己俩大嘴巴…… ; j _1 T5 M1 P: H- O
回想起来，他们来自山西**，那个地方因矿而盛产土豪，我忽略了这一个重要的伏笔。 & r W' I/ S7 z) y* T
以貌取人是一件多么愚蠢的事情。 7 a, [$ s: Z7 i4 Y$ v
而那个尼龙袋，装的是满满一兜钱。
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下午有个妇产科的会诊单，趁着夜班，我赶了过去。 9 U* {( M) F4 ^
病人是个小姑娘，且叫她小刘吧。
$ j( j$ h" M) l9 w我也没有想到，这次会诊会让我跟小刘有那么多交集。 ) S7 U3 C& e2 k
小刘，24岁。当我走进病房的时候，首先映入眼帘的是一张稚嫩未脱的脸和微微隆起的小腹，以及同样年轻的小刘丈夫。
, ^7 V) k% a; r: L) L3 l+ |* q. V& V没错，小刘是位孕妇，孕五月余。 , }1 K' R. _1 X6 Y! |& `
又问了一些问题并得到回答后，我大致了解了她的病情：
9 D2 @ s( E* z1 ~: i5 z) F, @初始腰部酸痛，久站后尤甚，以为怀孕所致便没在意。 8 R# y- H0 |: ^8 l0 l) J5 `
最近三个月出现腹部包块，一开始并不明显，近一个月显著增大。
) I- U5 A" m, }% P e" Z而体重并没有随着孕龄的增加而增长，反而降了两公斤。 ! m& z; {$ e0 ^
她就诊的原因也是因为出现了血尿，否则还不会来就诊。
3 x5 ?5 Z+ }& j" y k一段教科书式的肾癌病史。 2 ~! N2 y8 S& f
做个科普：
9 L+ {% m, b- e0 M( ^! T0 m肾癌，顾名思义就是发生在肾脏的恶性肿瘤，在我国约占成人恶性肿瘤的2～3%，并且每年以7%的速度增长。
# p! m0 Y: z. g6 b* X" Z+ g# m腹痛、腹部包块、血尿是肾癌典型的三联征，但随着人们健康意识的增强及体检的普及，经典三联征已不常见。
3 _# n8 x' o# t7 u% l8 V! x) |早期肾癌可无明显症状，出现症状的患者70%已经发展至晚期。 % x/ Y( v9 r8 _* h0 r- C
体检是发现早期肾癌的主要手段，首选尿常规+泌尿系统超声。
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但小刘的情况显然更糟一些：年轻人得了肾癌总归不是什么好事，且不说恶性度可能会更高，也不说对病人自己、家属乃至医生的心理冲击更大，就单单怀孕这一项，就足够令人崩溃。
; p2 E1 { J( W, R* R青春、怀孕、恶性肿瘤，这三个词组合起来的人生该用怎样的苦来描述？我不知道，但这就是小刘的现状。
" G, ~, j2 k, { T“医生，我爱人这个问题是不是很严重？”，见我迟迟不说话，小刘丈夫不安地问道。 2 S! h5 f0 ]+ @* h: p; r
我整理了一下思绪，既要在尊重患者知情选择权的前提下让他们了解现在的处境，也要说服他们立即进行进一步检查并尽快进行治疗。 & e# ^! l L& u d2 N4 @7 _+ Z
——包括引产。 % B/ Y6 v [& J t1 c5 s: M5 c- P" H' n
保大人还是保孩子本应该是电视剧里的桥段，今天就硬生生在我面前上演。 `; |# {2 T' S( f
从医生角度出发，根本就不存在这样的选择，急症情况下大人的生命永远都是优先的。但小刘不是急症，她很清醒，于情于理这个选择权都要交给小刘。
* |8 r( w" ]+ P“是比较严重，目前看来，我们怀疑您爱人得的是肾癌。”我指着核磁片子上的肿瘤跟小刘夫妇说：“现在我们要做的是进一步检查以判断有没有远处转移，从而确定能否手术治疗。” ' ?) l t/ Z7 W. R0 g; Z2 J e
“但是，”我补充道：“我跟你们主管医生商量过了，一旦开始做治疗，胎儿肯定是保不住的，需要做引产…” 6 N$ s1 `: u; C
在我说完这句话后，小刘夫妇再也绷不住了，一瞬间崩溃的情绪汹涌而来，两人相拥而泣。
( }, a( b" Y' o8 @5 I我继续和主管医生研究病历。大概过了五分钟，小刘止住哭声，抽泣问道：“那我能不能等几个月，等孩子生下来再治疗？” ! o! D, Q" x. b- M2 ~$ p! Y
“我不建议。你的体重现在已经明显下降了，这说明肿瘤在跟你抢夺营养，这种情况会造成胎儿发育不良。即便你们不在乎胎儿发育的怎样，勉强保胎的代价就是肿瘤进展，错失更好的治疗时机。拖得越久，危险越大。”
+ G* C/ Y) F' `! }& \8 J/ d2 }意料之中的再次崩溃大哭。 * h6 M7 C$ k" @' X
我知道医生的情绪会影响患者，所以在会诊过程中我尽量克制情感波动，用自己的冷静给患者信心。
# W' A* R: p+ l+ |6 U( n' |可此刻面对他们的苦难，我除了共情的难受，还有一种莫名的怒火，这怒火越发衬托老天爷给他们人生所开玩笑的过分。 6 r2 h& h1 U4 M! P+ W
所幸，小刘夫妇听从了我们的意见，同意引产。
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+ q# i) X; X2 j6 k0 B( E一周后，土豪大叔的膀胱镜检病理出来了，确诊膀胱癌。
. R* s: E! z: b+ a肿瘤虽小但是多发，当地医院建议膀胱全切，效果虽然好，但牺牲了膀胱，会大大影响患者的后期生存质量。 8 F9 J8 ]9 T4 ]3 D8 O
这也是他们坚持在北京治疗的原因。病情比较急，又是熟人介绍，便尽快安排住了院。
, A+ g1 ?7 A7 x# k6 d( v大叔一儿一女，女儿刚生小孩来不了，儿子照顾人没经验，于是留下大妈陪床。
/ W6 [3 {5 }. I这时我才发现，土豪大妈，一个穿着普普通通的中老年妇女，跟我谈病情的时候，冷静、睿智、果敢，像极了电视剧里大家族的当家夫人。
9 }/ ]9 Z$ u5 J" r# u1 h住院期间，大叔大妈一如既往的低调： 0 A- a) ]9 d d- A' g% z
各级医生去查房，他们千恩万谢； 医院组织多学科讨论，他们认真倾听专家意见； 大叔比较胖，输液时血管不好找，护士多扎几针也不吵不闹； 大妈更是隔三差五从网上定制高档水果。
- [. s$ n" a. @2 f3 q% R这完全不符合新时代土豪暴发户的经典形象啊。
1 I0 [8 `7 j: x1 c因为住的是单间（土豪大妈让开的），所以每次查房时我会跟大叔闲聊几句，渐渐也就熟识了。
/ [# M! B* h4 G1 y0 Z4 w* T! n1 _术前谈话。签好手术同意书之后，我问大叔家里是干嘛的？
# ^( z3 K7 _2 i( `/ w! p“还能干甚，开矿么。”大叔一脸不好意思，好像自己干了一份不光彩的职业。
8 M" I9 B- q) ?0 G大叔告诉我，他家开矿十几年。开始的时候钱特别好挣，每年两个小目标轻轻松松。
6 y2 j) M4 Z+ V( H$ h1 e5 K C5 [“这几年不景气啦，一年也就赚个几千万。”大妈补充道。 . Z3 M' s0 r2 P9 i
我心里一阵扎心般的绞痛。
+ Q2 f; A4 S8 b3 I) L1 q3 t“还是你们在大医院当医生好啊，旱涝保收，还受人尊敬。你看额儿子，这么大了还一事无成，虽然也是个大学生吧，但只能给他爸开开车，简直愁死个人。”大妈继续一脸忧心地往我心口猛捅。
& V4 `$ q1 h" D- I4 p* t: {5 Y4 g要不是我身穿白大褂，后面又有实习医生跟着，我这个从象牙塔出来的贫民打工狗真想当时就跪下认个干亲。 8 y5 O$ O- h7 a+ O# i+ f X6 b- q- B
术前讨论过，大叔肿瘤虽然多发，但都比较表浅，也就是说可以做膀胱肿瘤电切，虽然切干净有一定难度，但至少有保膀胱的机会。 2 s1 Q3 g- @, s+ R3 B
科普时间： 膀胱癌手术根据肿瘤浸润深度主要分为两种。
f# r7 ~9 @7 y一种是经尿道膀胱肿瘤电切术（或激光），主要适用于非肌层浸润性膀胱癌，术后辅以膀胱灌注。 3 k: O+ c7 [+ A: l$ }2 c+ ?- d
一种是膀胱全切手术+尿流改道╱原位新膀胱术，主要适用于肌层浸润性膀胱癌。 5 s- R1 O, @, J6 }5 I
随着技术和药物的改进，越来越多的患者即便有肌层浸润，但保膀胱意愿强烈。我们也会联合多学科会诊进行保膀胱治疗。
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' g2 X* Y' p. N1 s P0 o大叔的手术由主任亲自做，自然很成功。
0 U/ C" F1 i, O- k5 ~' L1 }, U- a出院后，大叔带着家属，给我们每个管过他的人，上到主任下到护工，每人一盒家乡的小米。
$ Z+ u$ q! Y5 L5 d并不是说他们给我多少礼物，而是在现在这个矛盾的年代，出院前能来跟我们说声谢谢的人都已经很少了。每遇到一个，我都会很开心。
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: D+ h3 F0 ~2 p3 F小刘引产后，肾癌的治疗便正式开始。
) t3 }2 R; G: u$ ^幸运的是：PET-CT扫描并没有看到远处转移，小刘还有活命的机会。
9 |0 u9 o2 {5 C6 o! f: o$ D7 w不好的消息是：肿瘤很大，侵及肾被膜，并且貌似与周围组织有粘连。 ! {# L! z& T7 x! u9 \1 s
相应的，便是两个治疗方案——腹腔镜手术与传统开刀手术。 3 r' {! Y; L/ U9 V3 e3 Z* n
腔镜手术刀口更小，恢复起来更快，但有肿瘤切不干净的风险。
8 M4 M* H' D$ `# }) r传统开刀手术虽然刀口很大，恢复起来也更慢，但更容易切干净。 0 t1 z3 H/ l6 v; x8 M* ]$ ^! o
我倾向于后者，保命要紧。 $ K! D. v6 l! ]. {9 ]4 A
但这一次，小刘却坚决选择腔镜。哪怕我反复强调腔镜手术的不确定性，如果切不干净，将来一旦复发或远处转移，你连再次手术的机会都渺茫。 % f! A- V6 H }8 c% k
“以前我很害怕，我怕死、怕亲人伤心，怕自己很多事情来不及做，留下那么多遗憾。”小刘说：“但现在遗憾已经很大了，我为了保命牺牲了孩子，也不在乎再多来几个。”
$ x- r$ t" T; `# U异常坚定。
( ]8 i, s8 a5 S6 n# E; _5 O我尊重她的选择。 # z: [! q0 R( i: O
小刘还算幸运，手术很成功。术后病理切缘阴性，病理为肾嫌色细胞癌，恶性程度相对较低的一种。 & {, {8 q9 V; ?7 v
在伤口恢复后，小刘便康复回家了。
. F7 q! c! o, L* U) p& {# j7 s: m我突然想起了纪录片《人间世》里的孕妈妈——张丽君。跟小刘一样，青春、恶性肿瘤、怀孕，相同的底版，连孕龄都一模一样。
]$ N o1 d" @# v" B7 `( t1 e只是，张丽君没有跟小刘做一样的选择：在了解到癌症不会传染后，她决定留下宝宝。尽管这样会错过最佳治疗时机。 ; s# n& u1 y2 e: O% d
命运比预想的还要残酷，在生下宝宝后，张丽君病情恶化，只能通过化疗延长有限的寿命。 9 M, n, T& h) J8 d1 u: B
女子本弱，为母则刚。面对镜头，张丽君始终表现出状态最好的样子：
8 L2 E4 }1 X( e: i( X她清楚地听到生命逝去的声音，首先将悲伤收起并安慰丈夫。 她为丈夫偷录了张国荣的《共同度过》，纪念他俩的爱情。 她为孩子录好了18年的生日祝福，特意换上红装。
9 E2 D: a7 w7 m$ [! `; F她那么坚强，只是，在化疗前与丈夫的一句话暴露了她的无助与迷茫。 , r) h: w, M. Z( x* A' G" S* i
丈夫说：“开始的时候会掉发，不过还会长出来。” . S* S& ]4 W; m* A! N' r0 W% @
张丽君说：“还有机会长头发吗，老公？还有机会长头发吗？”
4 v& f5 ]' q, \7 u说完，俩人都哭成泪人。 9 U+ s1 {! j4 T+ }; ?
张丽君最终离开了。
# w" f# i2 a0 Z$ `# @( ^小刘劫后获得了重生。
8 L" o9 X% Q& H0 n结局好像也没有苦到那么苦。只是术前找小刘谈话，末了，她突然问我：“徐医生，您说，我这个会不会是个很大的囊肿？” 3 `. N- T# {. w# J. M
那一刻，我明白了。
# n/ n; Y, d- T$ U1 {小刘和张丽君，在对抗命运的过程中充满了勇气，但当真正的残酷时刻到来时，它能撕掉一切伪装的坚强。 5 G9 V$ Q$ v3 z, Z+ ]# @
我们的人生大抵也是如此吧。
* F( B4 K9 N( [& t. Y本无真正的好与坏，也无真正的束缚与自由，懦弱与勇敢。人生不是物化的东西，它很抽象，如果一切都解剖的明明白白冷冷清清，那所谓的灵魂又安放何处？ % T4 n4 f5 S. p; ]( K
不如装个糊涂，自我消遣。心一横，成败由他吧。 & }9 a8 \4 a+ t$ R; ]& A0 P
我爱这个世界。
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变色卡
千斤顶
显身卡
