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作者：Tony
人类对抗肿瘤的认知和手段一直在进步。
除了传统的手术、放疗、化疗等治疗方式外，最近30年来，面对癌症“头号杀手”肺癌，我们还有了靶向药和免疫疗法，极大改善了患者的生活质量和生存预后。
目前，针对肺癌重要的靶向药包括EGFR靶向药、ALK靶向药、RET靶向药、NTRK靶向药和KRAS靶向药等，免疫疗法主要是PD-1/PD-L1类免疫抑制剂。
这些新药包括相关的组合疗法，为更多患者带来了希望。不过，新的问题仍需克服，一方面，靶向药和免疫疗法都存在耐药问题，需要更多耐药后的治疗选择；另一方面，小细胞肺癌等亚型患者从现有靶向药和免疫疗法获益有限，患者亟需新药。
能把毒素带进癌细胞的——抗体偶联药物（ADC）
多年来，化疗一直是肿瘤治疗的主要方式之一，就在于其能够杀灭癌细胞的强悍能力。但化疗药没有特异性，进入体内四下扩散，在杀灭癌细胞的同时也会伤害正常细胞，“伤敌一千自损八百”。这也是为什么化疗很难根治癌症，因为一旦因为副作用太强而停药，肿瘤就可能死灰复燃。
如果将化疗药的毒素定向送到肿瘤部位，只对癌细胞精准“投毒”，而不损害正常细胞，可不可以呢？
这其实就是ADC药物的底层逻辑。
其中，A是单克隆抗体（antibody），它能跟癌细胞上的抗原高度特异性的结合，所以进入血液循环后就会跑到肿瘤部位去，不会跑到别的地方；但抗体本身往往没有杀伤肿瘤的作用，所以A还需要带着D毒素（drug），也就是能够杀伤癌细胞的毒素一起去；D要跟着A，不能还没到癌细胞那，走一路毒素掉一路，这就需要C连接子（conjugate），是把抗体和毒素绑定在一起的连接子。
所以ADC药物的工作流程是，进入人体后，通过血液循环一路被吸引到肿瘤处，牢牢抓住，癌细胞感到被攻击，直接启动胞吞作用，自以为将ADC“吃”进肚子就高枕无忧了，然而被癌细胞吞噬的ADC药物中的毒素，此时才在敌人内部亮剑，癌细胞后知后觉，吃了个祸害，相当于服毒自尽。
此外，现在部分新一代ADC药物的毒素还能通过扩散杀死临近的癌细胞，被称之为“旁观者效应”。
说起“旁观者效应”，这也是个杀手锏。开发抗癌药物的一个很大挑战是肿瘤组织的异质性，就是说肿瘤内部像个万花筒，聚集着各种各样的癌细胞。比如乳腺癌，有些癌细胞携带高水平的HER2，有些很低，有些甚至没有，对于没有HER2的癌细胞来说，靶向HER2的ADC药物自然没什么威力。
于是“旁观者效应”隆重登场：ADC药物进入癌细胞后，如果毒素能穿透HER2阳性癌细胞跑到外面去潇洒，那么附近的癌细胞，管它有没有HER2，都得遭殃，这就叫“旁观者效应”。也就是说，看热闹的旁观者，如果离被攻击癌细胞很近，很容易一并受到牵连[1]。
不过，要想发挥“旁观者效应”，有三个前提：第一，连接子可以裂解，这样毒素才能被释放；第二，毒素有很好的细胞膜穿透能力；第三，脱离连接子的毒素半衰期不能太长，不然撒腿跑太远，容易误伤健康细胞。
掀起肺癌诊疗的下一场革命
很显然，ADC药物比普通化疗更强更精准，但它的研发之路并不是一帆风顺。
如果将抗体类药物研发比作是爬树摘水果，那ADC药物则是高高挂在树顶那个，想摘下它可没那么容易，A-抗体，D-毒素，C-连接子，这之间的相互关系以及分合状态，都需要谨慎设计。
譬如，一个优秀的连接子必须做到收放自如：进入癌细胞前，要经受住血液循环洪流的考验，一手拽紧抗体，一手牵好毒素，但凡一点松懈，毒素就会漫无目的地瞎捣乱，引发毒副作用；进入癌细胞后，连接子又必须立即转换态度，不能有半点依依不舍，该放手时就放手，迅速断开毒素，快准狠地给癌细胞致命一击。
在选择抗体和毒素上学问也不少，比如抗体亲和力不是简单粗暴地越高越好，需要有个最优的平衡点。对于毒素来说，大前提就是要够彪悍，毕竟癌细胞胞吞能力有限。此外，经营抗体和毒素之间的亲密关系也很微妙，这难度并不比我们日常处理两性关系低。
自2000年ADC药物登上历史舞台，经过不断的技术迭代，抗体在持续性地改良，毒素的活性越来越强，毒素和抗体的连接也越来越稳定，让现在ADC治疗成为了可能。
德曲妥珠单抗（DS-8201/T-DXd）是目前ADC领域当之无愧的代表，彻底改写了表达HER2蛋白乳腺癌的治疗格局，几乎凭一己之力让ADC这个领域研发火爆起来。目前，该药还在多国获批治疗HER2基因突变的非小细胞肺癌，根据《新英格兰医学》刊发的数据，客观缓解率（ORR）为55%，中位生存期（OS）达到17.8个月，高于化疗药物的10个月左右。
作为HER2之后ADC药物最为火爆的靶点之一，TROP2靶点在近年来备受关注。今年ASCO会议上，戈沙妥珠单抗对比经典治疗方案多西他赛，后线治疗非小细胞肺癌，中位OS为 11.1月vs 9.8月，12月OS率为 46.6% vs 36.7%[2]；在Dato-DXd治疗中国晚期或转移性非小细胞肺癌的研究中，经确认的ORR达45.0%（均为部分缓解），中位无进展生存期（PFS）为7.4个月，而且非鳞癌患者的获益更显著[3]。此外，在前线治疗中，靶向TROP2的ADC药物联合免疫药物，同样展现出不错的有效性和安全性。
还有一个值得关注的靶点是B7-H3。众所周知，相对于非小细胞肺癌，小细胞肺癌从靶向治疗和免疫治疗中获益有限，有很大的未被满足的临床需求。而靶向B7-H3的ADC药物I-DXd（DS-7300），在治疗小细胞肺癌患者的研究中，ORR为52.4%，中位PFS期和OS期分别为5.6个月和12.2个月，这些结果使得I-DXd成为小细胞肺癌领域极具前景的治疗选择[4]。
目前，还有靶向HER3、c-MET、EGFR等很多不同靶点的ADC药物在各种研究阶段，甚至还有同时针对两个靶点的双抗ADC。患者和家属朋友们首先应该记住“抗体偶联药物（ADC）”这个名字，因为它代表的是一类重要的抗癌新药。
我们知道，EGFR靶向药治疗非小细胞肺癌效果很好，而且呈现“三代同堂”的局面，通过合理地轮换药物，患者能够实现长期优质的生存获益。但耐药问题难以避免，尤其是三代药耐药后，目前尚无第四代药物对症治疗。
ADC药物的出现，为破局靶向药耐药问题带来了另一种思路。
例如，靶向HER3的ADC药物，不是再一味地盯着EGFR蛋白，而是利用癌细胞表面高表达的HER3蛋白，让ADC药物富集到肿瘤部位，通过自身工作机制杀伤癌细胞。
其实，我们的目标就是消灭癌细胞，而不是非要针对固定的某个靶点。正所谓，黑猫白猫，能抓住老鼠的就是好猫。
不过，目前ADC药物还是主要用于后线治疗，而且其研发进展也不是一帆风顺。
还是HER3靶点，作为潜在广谱抗癌靶点，其在肺癌、乳腺癌、结直肠癌等多种实体瘤中高表达，且与疾病进展、预后不良以及对EGFR、HER2靶向治疗的耐药性密切相关。但因为HER3靶点自身的特殊性，在过去30多年里，无论是靶向HER3的单抗还是双抗，都未能成药。
ADC药物以其独特的机制，或将改写HER3无法成药的历史。不过，安全性问题仍是关注重点，这也是HER3 ADC药物的研发挑战。
目前进展最快的HER3-DXd（U3-1402），因第三方生产设施问题被FDA延迟批准上市。同样被看好的YL202/BNT326，试验过程中有三位患者因药物副作用死亡，FDA担心受试者面临不合理且显著的患病、受伤风险而要求暂停。
尽管HER3 ADC药物仍有待改进，但相比频繁折戟的单抗和双抗，已经取得突破性进展。同时，围绕HER3靶点的更多ADC药物正在摩拳擦掌，如SHR-A2009、IBI133、DB-1310等，也都释放出一些积极的信号。
小结
总而言之，ADC药物走的是前人没走过的路，必定会遇到研发风险。新药研发也本是祸福相依的过程，但对于HER3、TROP2等广谱抗癌靶点，相信探索的脚步不会停止。
我们也相信，未来ADC药物会进入临床一线，和标准治疗相结合，比如ADC+免疫、ADC+靶向、ADC+ADC……在肿瘤治疗中发挥更重要的作用。此外，除现在的单抗ADC外，还有双抗ADC、三抗ADC等都在研发路上，覆盖的靶点越来越多，覆盖的患者疾病分期越来越广，同时也希望疗效将会越来越好！
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参考文献 [1] Ogitani, Y., et al., Bystander killing effect of DS-8201a, a novel anti-human epidermal growth factor receptor 2 antibody-drug conjugate, in tumors with human epidermal growth factor receptor 2 heterogeneity. Cancer Sci, 2016. 107(7): p. 1039-46. [4] Johnson M, Awad M, Koyama T, et al. Ifinatamab deruxtecan (I-DXd; DS-7300) in patients with refractory SCLC: a subgroup analysis of a phase 1/2 study. Presented at: World Conference on Lung Cancer; September 9-12, 2023; Singapore. Oral abstract OA05.05.
8月福利 文章声明：本文中所涉及的信息旨在传递医药前沿信息和研究进展，不涉及诊疗方案推荐，临床上请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。
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