# B5 I9 y) F) ~$ P. u" {3 M 第二节 聊聊泰勒宁( k9 D2 _" g( r! e4 e
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“轻度”疼痛用药分类
当我们知道怎样将疼痛分为三个等级之后，先来看看＂轻度＂这个级别上的用药。
0 ~( B. k6 k4 t) H0 T即便是癌症患者，疼痛许多时候并不一定是肿瘤进展所引起的，甚至几个月前的手术、放疗、化疗，有时都会导致局部组织炎症、水肿、坏死；还有与肿瘤无任何关系的椎间盘突出、肩周炎、骨质增生等。这些都不在本课程讨论之列。
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止痛药琳琳总总，但归纳起来可分为两大类。
A类：是从阿片(由罂粟果的汁烘干制成)中提取，也称麻醉类的一系列药品。它通过部分阻断中枢神经的痛感传导，让人的痛点增高，即在一般的刺激下感受不到疼痛，从而达到止痛的目的。
B类：非阿片类物质的合成药。主要作用是能消除身体内局部的各种炎症，而炎症是引起疼痛的一种常见形式，消炎即能止痛。
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实际上，炎症引起的疼痛，也要通过中枢神经的传导，我们才能感受到，故从理论上讲，阿片类药品，同样能止住炎性疼痛。只是疼痛如由炎症产生，且仍在＂轻度＂阶段，使用A类，有点杀鸡用牛刀。好比家中的冰箱漏电，烧了保险丝，为了排查，你不是拉下了你们家的进户开关，而是去切断整栋楼的供电总闸。
. y- F% V/ Y# g+ x由肿瘤进展引起的疼痛，绝大部分不是因为炎症，它们有可能是因为器官表面的包膜被牵拉，有可能是压到了附近的末梢神经，有可能是食管、肠道、血管、淋巴管被阻塞了……。总之，在病情没有改善之前，这种疼痛将长时间持续且逐渐增强，故适合于阿片类麻醉药品来抑制。
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泰勒宁使用说明
适合于＂轻度＂疼痛，常见的止痛药就大约有十来种，我甚至有意地不将它们一一列出，为的就是让您的头脑此时仍尽量保持空白，以便在后面的论述中，更清晰地记住与癌性止痛最有关联的四个名字。泰勒宁，便是其中之一。当轻度疼痛开始时，要明确地分辨出它究竟属于A类抑或B类，常常还不是一件容易的事。泰勒宁，它的诡异之处在于其复方成份，每片含盐酸羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg。我知道上面这行字过于学术，简单地说，它将A、B两类药，压缩在了一粒药丸里。这种服用一粒药，可同时抑制两类疼痛的药很少。它的说明书上注明：适用范围包括中、重度急、慢性疼痛。服用剂量是每6小时服用一片，一天服四次。每次外出旅行，雅颖的背囊里，必备有泰勒宁，她的诡异之处，是将其专用在轻度级别上，剂量的用法，自然也与说明书上有所不同。
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痛时，每天服用一粒，不痛不服；
如一段日子以后，一粒之后，复有痛感，改为每天两粒；
再复，改为每天三粒；
再复，改为每天四粒。为止，不可再多。
但！一次仅限服一粒，不可同时多粒。服用时间倒是不用严格遵循间隔六小时，根据痛感，缩至三~四小时也可。
0 {4 H$ R, M/ {! k/ F. F其意，不明而喻，取该药对AB两类疼痛综合抑制之巧，又弃其针对中、重度时药力不足之弊。诡异之药遇诡异之用，效果甚可，是为参考。下一课，从奥施康定开始，才是我们真正站在癌痛面前，棋逢对手。这时，你对要处理的疼痛等级应有清晰的评估: 中度或重度！非诚勿扰。
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第二部分 奥施康定控释片
第一课 隐形的“陷井”
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控释片的“时间陷井”
奥施康定，是我想让大家记住四个药名中的第二个。医生在给我们开出奥施康定时，通常的医嘱是: 早晚各服一次。在这看似寻常的医嘱里，却隐含着一个导致结果完全可能南辕北辙的“时间陷阱”。陷井，通常表面看起来并没有什么明显的逻辑错误，但一脚踏空，全盘皆输。这个陷井就是在关键的细节上，随意地用了“早晚”这个模糊的用语。我查看过药盒内的说明书，仅简略的一句话: “每12小时服用一次”，之后再无任何警示，当然，这比其他药“一日两次”的表述略显严谨。而又由于这类药的特殊性，住院病人每次只能在服前按粒领取，拿到说明书的概率都极低，故几乎所有的人，在初期服用奥施康定时，虽分了早晚，却并不守时。然雅颖的经验中(或更多地来自教训)，无比重要的一条是: 该控释片每天服两次，中间务必严格地间隔十二小时，卡表限时，容许误差不要超过正负半小时。
" U' O9 a3 L/ n3 e控释片的关键技术，是一粒药片在人体内，按十二小时均匀释放药量。提前吃，比如提前三小时，意味着前面一片的药效尚未释放完，后一片的药效又同时开始释放，这种叠加的效应，无意间有三个小时，体内增加了一倍。推迟吃，比如也推迟三小时，患者必须承受额外的三小时痛苦不说，代谢后空窗的这段时间，体内药量为零。
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“药量在人体内有点波峰波谷，值得如此斤斤计较吗？ 白加黑、感冒清，我们平时服用的几乎所有药，虽一天也分它个两顿三餐，但时间相差几小时，算不了什么。如果有效，表现一样杠杠的；如果没效，别说正负半小时，你就是揣着秒表，同样毫无招架的功夫。”这一被无数人证明了的，确实是颠扑不破的共识，恰恰是奥施康定用在许多人身上屡试屡败的重要原因。结果爆发痛越发越频，剂量无奈地在短时间内被不断地增加，药物带来越来越恶劣的副作用，不少患者或病人家属便很直观地作出了判断:“这种药初时有些效果，但过不了多久就控制不住。”弱弱地问一句，在得出这种结论的人群中，有谁？服药时间严格地做到了“准点”二字？许多人都知道奥施康定是麻醉类药品，长期服用，身体会有某种自然的依赖性，也即是说，一旦骤然停用，患者会产生强烈的焦虑、烦躁、甚至腹部绞痛等症状。但即便在医生中，绝大部分也忽视了，或者压根就没探究过，究竟什么是产生这种依赖性的最关键因素？切记！产生“药物依赖”的原因，与剂量的大小关联并不紧密，而是取决于血液中药物浓度的变化率！
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单位时间内，血液中药物浓度变化越大，则依赖性表现得越强烈，比如，麻醉药直接静脉注射至血液里，给药方式没有缓慢释放的过程，药物浓度迅速递增，即便是极小量，也很容易在瞬间产生“飘逸感”，而这波浓度高峰，在两三个小时后，又会快速退于平静。人只要经过几次这样的冲浪，便会逐渐产生“药物依赖”，并且对波动的频率和幅度渴求越来越高，一旦不能获得，除有心堵的爆炸感、和身体虚慌烦闷之外，还常常会伴随比以往更深重的假性疼痛。理论上，服用奥施康定控释片完全没有如此顾虑，药物通过胃肠道缓慢释放，血液内药物浓度无论有多高，但始终保持恒定，变化率极小。浓度越高，确实对我们身体的压迫越重，透支越多，如产生更难缓解的便秘、恶心、呕吐、嗜睡、意识模糊，但它绝不会引起疼痛，更不会导致“药物依赖”。打个比喻。疼痛，如无孔不入的洪水猛兽；奥施康定控释片，如坚固延伸的防洪大堤。当“水文监测仪”探得水深为20米时，我们用个每天10mgⅹ2的剂量，就相当于将人体中枢神经感知疼痛的堤坝高度筑到了20米；药物有效时间为十二小时，也如这大坝的长度为十二公里。这样，水与坝之间处于一个相对稳定的平衡，人不会感受到疼痛，也即不会溃堤。当然，我们不是不可以服用20mgⅹ2 的剂量，这就如同你提前垒起了一个40米高的堤坝，来对付这20米的水深，肯定能止痛，但大坝过高带来的额外负荷，是以我们身体损耗为代价来承担的。止痛不是一两天的事，标准的用药指南不支持这种过量的服用方式，刚好能止住痛，又尽量少的副作用，才是持久之道。
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现在，我们再回到那个“时间陷阱”。无论你是早三小时或是晚三小时服药，即无意中是让药物剂量陡然增倍，还是把它瞬间打翻到零，都是在做麻醉类药品最忌讳的事情，即破坏血液中药物浓度的平稳，引起幅度不小的变化率，产生“药物依赖”的倾向，导致用药剂量直往上冲。此举，无异在那十二公里的大坝上，无端地挖去三公里土方，并把它堆压到旁边本是泰然正常的堤岸上，抗洪吗？ 崩溃！“时间陷阱”不只医生会在忽略中设置，更多的时候，是因为我们自己的麻木而掉了进去。比如说，看到患者在精疲力竭后，好不容易刚熟睡一小时，不忍心叫醒；比如说，一上午都忙着做CT、MRI、B超，根本没时间回到病房里...等等。相信看了前面的分析，类似的理由显得多么苍白无力。
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控释片的“碎片陷阱”
奥施康定还有另一个“碎片陷阱”。一般人服药，都会整片和水吞下，而对部分重病患者，整片吞咽变得极为困难，会引发强烈的咳嗽和反胃呕吐，故将药片掰开、咀嚼或研成细粉是最常用的应对方法。而这种碎片化的服用方式，对奥施康定是绝对禁止的。
( u6 M+ d- W& a- M- R0 U9 j控释片中的药物量，比即释片中含量要大得多，药效也要强得多，它必须整片吞服，随时间段一点点释放，如果掰开服用，会导致12小时止痛的药效在短时间内快速释放，在血液中药物浓度的变化率是带冲击性的，轻则造成后续用药剂量倍增，重则致命。而90%以上的医生，在给我们这一药物时，并没有提到这一“陷阱”。
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附加语:“奥施康定控释片”和“奥施康定缓释片”是有区别的。控释，是药剂完全按平均量等分释放，而缓释，则是药量先多后少，有缓和坡度曲线的释放，但对于我们应用者来说，可以忽视其差异，仅记住它们平缓释放药量的共性即可，通用。
/ x4 w( f# e$ H; I7 v本课程统一用“控释片”来表述，其原理同样适合于“缓释片”。
第二节 盐酸吗啡片
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＂水文监测仪＂盐酸吗啡片
还记得上节课中，提到的＂水文监测仪＂吗？我们曾将癌痛比喻成洪水，用奥施康定筑起了一条牢固的抗洪大堤，而监测仪，起着一个随时探究疼痛程度，动态反映大坝应有多高才不至漫堤的特殊作用。这只＂监测仪＂，理论上有好几种止痛药可充当，但在实际操作中，盐酸吗啡片，几乎是不二之选。
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我们不妨来打量一下这小小的片剂，它似乎天生便有一个侦察兵的模样。
1) 它是即释片。＂即释＂，是相对＂控释＂而言，指起效快，通常在十五分钟左右便能在人体中发挥止痛作用，功效约维持4小时。
+ P6 G2 ]+ Q/ J) Z# F2) 它在片量上有5mg、10mg、30mg三种规格。由于不是控释片，故可以被掰分，如30mg/片的，可掰分成二分之一服用，即15mg。也即是说，5、10、30这三种规格，通过掰分或两片同服，剂量上可满足我们一次服用5、10、15、20、25、30、35mg…的任何要求。
k* C. k! k0 P9 p. U8 R) @1 f3) 它与奥施康定是近亲，都是阿片的提取物，两者在剂量上可以恒定的以1.5比1进行换算。
这种血缘关系尤为重要，否则，即便测取了数据，也没有相识的密码可以传输出去。
在风和日丽的时候，水和堤处于相对的宁静，这时盐酸吗啡片是没有任何事干的，依上面提过的特征，我们简单地称它＂即释片＂好了，不咸不淡，将其拾放在药箱的角落里，备用。
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疼痛程度与奥施康定剂量之间的平衡
% N. d& ^! c5 P b; \' N" A4 ]借着闲隙，我们来聊聊＂止痛抗洪＂中至关重要的平衡术。现实的大江大河抗洪中，千钧一发之际，决定胜负的常常就是堤坝高出水位的那几分几许，故在安逸时，恨不得将河床的两岸垒砌成悬崖峭壁。而止痛的抗洪，最讲究的却是堤高与水位保持相等，尽管疼痛时轻时重，意味着水位时起时伏，坝也就得跟着忽高忽低，但都力戒超出过多。为什么？我们在前一节提到过：＂大坝过高带来的额外负荷，是以我们身体损耗为代价来承担的＂。
X7 z& n& M j2 E2 f除此之外，还有一更为重要的原由，直接导致了草根止痛与正规医院的做法分道而行。我们熟知，恶性肿瘤依正规医学的标准治疗，不论前后顺序如何，主要是三板斧：手术、一线二线靶向、化疗。当这些手段仍有效时，疼痛并不难对付，或是短暂，或是轻度，提不到抗洪救灾的高度。但一旦病情进展开始无法控制，奥施康定几乎就是个只加不减的过程，尽量筑高大坝，避免疼痛漫堤，成为最主要的用药法则。
' F" E$ w4 B% X, T$ m7 K+ l% Y而草根一族，迥然不同。患病四年以上者，很少有人没服过5种以上的靶向药，一月一换，四月一轮，乃常有之事，许多已在进展期命悬一线的人，一旦靶向对症，几天不到，绝处逢生。体感，尤其是癌痛的加重和减弱，往往是他们判断药物起效与否的重要标志。
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这时，疼痛程度与奥施康定剂量之间的平衡就有了特殊的意义。若剂量偏少，便疼痛缠身，人的整个心身在忍受无处不在的煎熬中一点一滴地消耗掉，对生命的长度都渐生厌倦，更别说去思索怎样反击有效；如剂量偏多，则整日昏盹，虽没有痛楚，但体感近乎归零，靠着两月一次的影像结果或可为治疗提供参考，而轮换之路，也就到此为止。
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“驾驭”疼痛
9 a! D2 |. c' @) r; {; a1 u至此，我们对＂可以无痛＂的概念能理解得更加全面。＂痛＂竟有好与坏之分，它的正面意义是向我们发出生理信号：或是警示身体正在遭受多大程度的伤害，抑或是告之某一状况正在得到多大程度的舒缓。＂可以无痛＂，一是指我们有足够的技术，让患病的全程能够免遭痛苦；二是指我们有足够的能力，可把自己的痛感控制在股掌之中。
0 X* c# }6 q" n. _! d! \实际上，我观察到身边一些有经验的草根患者，他们不会追求绝对的＂无痛＂，而是把痛控制在一天中的某一时段，限于轻度，以洞察和权衡化疗或靶向轮换的效果。
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现在，让我们来看看＂即释片＂的监测原理。引起癌痛的原因很多，不断袭来的疼痛，如上游暴发的洪水，破坏了以往水与坝的平衡。是从容不追的漫过？还是排山倒海式的倾覆？它将水位会拉升到何等高度？我们怎样测定呢？
5 S b" @0 U# _7 _+ J8 ^" b第一步，判断这疼痛的程度。记得第一课第一节中的分级？现在是派上用场的时候。
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第二步，服药，服用＂盐酸吗啡片＂。轻度，服用5mg；中度，服用10mg；重度，服用15mg。
4 e, C! p' I2 p( _4 d服用的＂即释片＂，约十五分钟，会在原有奥施康定的基坝上，迅速加垒一层新堤，堤高与我们服用的剂量相等。但这新堤只会暂短地出现4个小时，随着药效在体内的正常排释，新堤会定时消去，而这段时间留下的剂量与痛感变化的关系，就是一次对新增水位的测试。
比如说，我们判断疼痛为中度，服用了10mg即释片，在4个小时内感觉到：
% X) u% M# }* p6 m& \6 Z7 a一，无痛，这时可断定，洪水涨幅必在10mg之下；
二，减为轻度了，这时可断定，涨幅应在10mg左右；
三，仍为中度，这时可断定，涨幅远超10mg。
$ V6 D- h) U; T+ Y0 g- X这种监测，便为我们随后核定奥施康定的增量，提供了准确的依据。
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附加语：盐酸吗啡片，就是我想让大家记住的第三个药名。对奥施康定，草根与医院并没太多的歧义，而这节讨论的小小即释片用法，却是两者的分水岭。
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我想举两个简单的例子，目的是为在这种药的使用上，规避一些可能的风险，并更清晰地了解其药性。
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一，有一肺腺患者，在某医院住院，中度疼痛已延续了6天，医生用盐酸吗啡片止痛，剂量每次10mg，痛时即服，服后无痛，每天约须4~5片。但近期该剂量已明显不够，30mg后甚至仍有爆发痛，用药间隙时，伴有胸闷，恶心，焦虑，狂燥，渴望尽快服药
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评议：这是一错将吗啡类即释片当常规止痛药的典型案例，在基层医院并不少见。我们在上一节课讲述过：单位时间内，血液中药物浓度变化越大，则越容易产生＂药物依赖＂。即释片的如用这种持续供药方式，即会有这种锯齿式的浓度变化，盐酸吗啡片的实验表明，连续使用3~5天，即会产生明显的耐药性，导致用药量急剧增大，一周以后，便可成瘾。
) u/ } K1 `) C# ^2 |5 X故正确的做法是，将即释片作为快速止痛药和监测仪，24小时内获得剂量数据，便及时转换，用控释片来处理。
+ k: ]% ~) M; w! z( D二，有一肺腺患者，在某医院住院，疼痛等级，中度。之前用奥施康定控释片20天，剂量每天10mg x 2，效果稳定，无痛。近两天产生重度爆发痛，每天3~4次不等，近一天医生将剂量调整到每天40mg × 2，夜间出现胸部持续剧痛，并伴随呼吸衰竭，间或有短暂性中断。
/ }7 E$ I/ n+ V3 e5 j评议：奥施康定每天的增加量，即便是爆发重度疼痛，也不能超过100%，此例中，首次调整剂量，最高也只能增至20mg × 2，实际服用40mg x 2的量，显然是极其错误的。但这仍不是问题的关键。
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在调整控释片剂量时，必须通过即释片来测定！此是雅颖想要诠释的最重要概念，且并不是她的发明，世界先进国家的医疗机构已视此为惯例，她不过是想将其立为草根的规矩而已。
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第三课 归零和滴定
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归零
轻度疼痛，不在此列。如果你判断，你的疼痛已至中、重度，并由癌性进展引起，用药可参考此节。
0 O3 u8 Q8 l5 V# y7 x很难估计各个患者之前用过哪种止痛药，或是零经历？或是急止性地用过杜冷丁？故我把本节目标人群限定在＂以往＂奥施康定日用剂量没有超过60mg的患者，此课建议的用药方法，需满足这一前提，覆盖面应达到了中、重度癌性疼痛的90%，其余10%，可参阅第三部分＂理顺混乱用药＂的内容。(特别提示＂以往＂二字。开始参照本建议用药后，对后续剂量无上线限制。)奥施康定的服用方式是每天两次，间隔严格控制在12小时。我们在这里举例，假定第一次服药时间是上午9点。
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第一步：归零 在启用本方法时，为避免与你之前的任何止痛用药发生重叠效应，从而影响剂量的准确设定，我们先作归零处理。
1) 保证上一次服用奥施康定(或任何控释性阿片类止痛药)的时间是在十二小时之前。在此例中即是保证在前一天晚上九点之后，再没服用过任何控释片止痛药。(注释：控释片的药效期是十二小时，此举是保证之前无论你是服用0~30mg中的任何剂量，启用本方法时，都已药效为零。如在这十二个小时中发生疼痛，用盐酸吗啡即释片作过渡处理。)
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2) 保证在3小时之内，没有服用过盐酸吗啡片(或任何即释性阿片类止痛药，包括杜冷丁注射液)。在此例中即是保证在早上六点之后，没再服用过即释片。(注释：即释片的药效期是三小时，此举是保证之前你无论服用任何剂量，启用本方法时，都已药效为零。)
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滴定
第二步：滴定 这名词稍微学术了点，实际就是指＂测定你的疼痛程度适用多大剂量＂的调试过程。这一过程通常为一至三天。
2 D0 b6 X! k4 B( m7 r2 n4 A1) 无论是中度，还是重度疼痛，首次用药，即在本例中，上午九点这次用药，均服用奥施康定控释片，10mg。(每天总剂量为20mg，分二次服用)(注解：这个量不一定是最合适的，但一定是最保险的。因无法一一核辨每一个患者之前的阿片类用药经历，也就无法确定对阿片耐受性处于何种程度，但这却是首次用药的关键，故选择了这一中间量。
对于以往从未用过阿片类止痛药的患者，单次10mg是个完全可以接受的上升坡度，对中度疼痛，可以基本中止痛感，对重度疼痛，可以将其抑制在轻度以内。
而对于以往常用又不按时的单次30mg服用者，10mg的量虽然偏低，但在随后的即释片监测过程中会得到不断的补充，不至血液中药物浓度下浮太快引起不适，这时也许疼痛不能完全缓解，但程度应会明显降低，重要的是，为后续定时服药，打下良好基础。)
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2) 在首次用药1小时后，即上午10点，对疼痛程度进行第一次判断并监测。如
无痛 不用药
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)
中度 10mg
重度 15mg
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3) 在首次用药5小时后，即下午2点(间隔上次监测4小时)，对疼痛程度进行第二次判断并监测。如
无痛 不用药
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)
中度 10mg
重度 15mg
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4) 在首次用药9小时后，即下午6点(间隔上次监测4小时)，对疼痛程度进行第三次判断并监测。 如
无痛 不用药
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)
中度 10mg
重度 15mg
! J+ j# T k4 S7 E7 Z9 T5) 在首次用药12小时后，即晚上9点，服用当天的第二次奥施康定控释片，10mg。
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6) 在首次用药13小时后，即晚上10点(间隔上次监测4小时)，对疼痛程度进行第四次判断并监测。 如
无痛 不用药
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)
中度 10mg
重度 15mg
" v8 x1 a9 a0 x4 r7) 在首次用药17小时后，即半夜2点(间隔上次监测4小时)，对疼痛程度进行第五次判断并监测。 如
无痛 不用药
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)
中度 10mg
重度 15mg
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8) 在首次用药21小时后，即第二天早上6点(间隔上次监测4小时)，对疼痛程度进行第六次判断并监测。 如
无痛 不用药
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)
中度 10mg
重度 15mg
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至此，一天之内六次监测全部完毕，接着，我们需要做两件简单的事：一个统计，二个换算。
A：统计 六次监测中，若因疼痛仅用了一次或两次即释片，不作统计。用了三次或三次以上，则将每一次用量相加，得出总剂量数。
例1：第二次监测，中度疼痛，用了10mg；第四次监测，轻度疼痛，用了5mg；其他监测均无痛，没用药。
统计结果 = 不统计 (因只用了两次)
例2：第一次监测，重度疼痛，用了15mg；第二次监测，中度疼痛，用了10mg；第三次监测，轻度疼痛，用了5mg；第四次监测，无痛，没用药；第五次监测，无痛，没用药；第六次监测，中度疼痛，用了10mg。
统计结果 = 15+10+5+0+0+10 = 30mg
B：换算一 将盐酸吗啡片剂量1.5比1换算成奥施康定剂量。如统计中的例2：30mg(盐酸吗啡片)/1.5 = 20mg(奥施康定)
C：换算二 将一天24小时奥施康定需增加的总剂量，换算成2次，每12小时需增加的剂量。如统计中的例2：20mg(一天总增量)/2 = 10mg(单次增量)
9) 在首次用药24小时后，即第二天早上9点，按新剂量服用奥施康定。如统计中的例2：10mg(原剂量)+10mg(新增量) = 20mg
最后，谨记滴定需遵循的三个原则：
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1：如果六次监测中，因疼痛使用即释片，若没超过两次，则第二天奥施康定的剂量保持不变。
2：根据奥施康定的使用指南，其每日的增加剂量不能超过前一天的100%。故若统计和换算的结果高出这一上限，第二天的增量便定为翻一倍。
如昨天剂量为20mg × 2，则今天最高剂量不能超过40mg x 2，而且必须通过全天六次监测的过程。
3：第一天滴定后，第二天调整药量，继续上述过程，第三天类似。通常一天，至多不超过三天，应会调整无痛的程度。
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提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
千斤顶
显身卡
