恭喜开版—2020年首问

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最近被免疫治疗的问题困扰着，那个未知的下一步该如何走也并未明晰，这里请版主和免疫治疗的资深人士给些建议，谢谢～

大致经历综述如下，相见附图：
2019年9月份确诊肺腺癌晚期伴随胸膜和淋巴转移，基因检测有EGFR 21 L858R突变（还有其它6个突变，如TP53），PD-L1表达阳性，TPS>50%；
2019年10月开始一线泰瑞沙治疗，接下来体感一直不好，肿瘤标志物忽高忽低，胸水暴涨，只能引流；
2019年11月和12月，联用贝伐两次，胸水控制貌似有些效果，期间体感不好，呼吸费力，胸部疼痛加剧，血压升高明显，服用降压药控制；
2019年12月，做了二次基因检测，多了T790M突变，丰度很低；用9月份的组织白片做了免疫组化分析，结果met（100%+++）、her2（2+）、vegfr（100%+++）；开始联用INC280，体感好转；
2019年12月，急性脑梗，住院治疗后已出院，是否和联用贝伐相关，还未知；
2020年1月，咨询了胸科医院的专家，说是情况比较复杂，可以考虑身体（脑梗）恢复后，用泰瑞沙联合免疫治疗（k药）；

问题和疑惑如下：
1. 各种渠道信息都说EGFR阳性的不推荐免疫治疗，原因是什么？是因为超进展的风险大还是因为有靶向药可以治疗？
2. 我们这种复杂情况如果要考虑免疫治疗，是要等靶向药完全耐药（泰瑞沙+280）？还是身体调整好时主动出击上免疫？
3. 上免疫，什么方案比较合适，单k要？k联合泰瑞沙？k联合I （参考snoopy）？
4. 免疫治疗是否对脑梗的再次发生有风险？抑制血管生成的药现在都不敢用了，例如贝伐、184等；

期待和版主以及其他病友的沟通交流，谢谢～

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dfq1996 · 发表于 2020-1-2 11:21:19

看了下，感觉你家重要突变比较多，也是单药9291效果不理想的原因，不过我也是新的患者，对联药也说不好，个人觉得应该联合下乐伐替尼，和对付TP53突变的1775，希望高手能给予你更好的建议

keenman · 发表于 2020-1-2 11:48:28

因为有EGFR21突变，而且PDL1表达阳性，而且一代靶向药效果不佳，出现T790M，又有cmet扩增，所以，目前的9291联合280的方案如果有效的话，先维持一段时间再说，针对你的四个问题，我尝试回答如下：
1. 各种渠道信息都说EGFR阳性的不推荐免疫治疗，原因是什么？是因为超进展的风险大还是因为有靶向药可以治疗？
回复：EGFR阳性并不是完全不可以进行免疫治疗，即使存在超进展，概率也不是很大。如果有有效的靶向方案的话，肯定是优先考虑靶向方案，之后在没有更有效的靶向药，身体不耐受持续化疗的时候，采用化疗联合免疫的方案还是一个不错的选择，免疫治疗要在身体免疫系统比较健全的时候进行。
2. 我们这种复杂情况如果要考虑免疫治疗，是要等靶向药完全耐药（泰瑞沙+280）？还是身体调整好时主动出击上免疫？
回复：在第一条里已经回复了，身体状况不错，免疫系统健全的时候采用化疗联合免疫治疗
3. 上免疫，什么方案比较合适，单k要？k联合泰瑞沙？k联合I （参考snoopy）？
回复：培美化疗联合K药，或者白紫联合K药，没有脑转移的情况下，不建议再联合泰瑞沙；
4. 免疫治疗是否对脑梗的再次发生有风险？抑制血管生成的药现在都不敢用了，例如贝伐、184等；
回复：免疫治疗与脑梗没有什么相关性，贝伐和184要慎用

Emj · 发表于 2020-1-3 07:30:47

本帖最后由 Emj 于 2020-1-3 09:01 编辑

1. 患者TPS>50%
像pten缺失，EGFR突变某些机制可能会导致PDL1表达上调，然而这种组成性的高表达反而会抑制肿瘤T细胞应答。
2.免疫组化后建议再做个基因检测
HER2把cGAS-STING通路激发的免疫活性掐断了,所以免疫治疗效果可能不太理想，但HER2抑制剂的作用可能为联合免疫使用的可行性提供了理论依据。
3. 如果对PD1+ CTLA-4感兴趣，可以参考下Checkmate227临床实验背景。
4.可以监测下血凝和D二聚体指标

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Emj · 发表于 2020-1-3 07:32:59

Emj 发表于 2020-01-03 07:30
) k. r/ O( |9 U; U9 ]! [1. 患者TPS>50%
# q6 L! J6 W/ i% e" |0 L" k. o像pten缺失，EGFR突变某些机制可能会导致PDL1表达上调，然而这种组成性的高表达反而会抑制肿瘤T细胞应答。
* P3 i" P( C7 t" X0 y# S% x2.免疫组化后建议再做个基因检测: h" @& S4 C2 H7 l& t& S1 h
HER2把cGAS-STING通路激发的免疫活性掐断了,所以免疫治疗效果可能不太理想，但HER2抑制剂的作用可能为联合免疫使用的可行性提供了理论依据。( d( m7 X* d8 w) \4 y0 W% T/ h
3. 如果对PD1+ CTLA-4感兴趣，可以参加下Checkmate227临床实验背景。
1 f3 {/ K5 m0 A( W9 K0 S4.可以监测下血凝和D二聚体指标

参考下227实验，打错字。

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肥子 · 发表于 2020-1-4 11:07:26

keenman 发表于 2020-01-02 11:48
( I6 ^* m0 I; F4 B9 e* D  R因为有EGFR21突变，而且PDL1表达阳性，而且一代靶向药效果不佳，出现T790M，又有cmet扩增，所以，目前的9291联合280的方案如果有效的话，先维持一段时间再说，针对你的四个问题，我尝试回答如下：
# X* O7 ~/ f  B  j1. 各种渠道信息都说EGFR阳性的不推荐免疫治疗，原因是什么？是因为超进展的风险大还是因为有靶向药可以治疗？. g& k4 b9 [6 W, O" v  j. S
回复：EGFR阳性并不是完全不可以进行免疫治疗，即使存在超进展，概率也不是很大。如果有有效的靶向方案的话，肯定是优先考虑靶向方案，之后在没有更有效的靶向药，身体不耐受持续化疗的时候，采用化疗联合免疫的方案还是一个不错的选择，免疫治疗要在身体免疫系统比较健全的时候进行。
- d+ Y1 K( k8 b* G3 W2. 我们这种复杂情况如果要考虑免疫治疗，是要等靶向药完全耐药（泰瑞沙+280）？还是身体调整好时主动出击上免疫？
* g" Y- ]- x" ]2 W回复：在第一条里已经回复了，身体状况不错，免疫系统健全的时候采用化疗联合免疫治疗
6 ~3 a) g0 S; X  ]) w3. 上免疫，什么方案比较合适，单k要？k联合泰瑞沙？k联合I （参考snoopy）？
& P! E6 u: Z8 Y; ?1 v回复：培美化疗联合K药，或者白紫联合K药，没有脑转移的情况下，不建议再联合泰瑞沙；( z3 i, P1 a$ @
4. 免疫治疗是否对脑梗的再次发生有风险？抑制血管生成的药现在都不敢用了，例如贝伐、184等；
) v& L# Y1 T' E; G7 p回复：免疫治疗与脑梗没有什么相关性，贝伐和184要慎用

多谢鹰版，我们是一线直接用的三代，没用过一代

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肥子 · 发表于 2020-1-4 17:10:36

Emj 发表于 2020-01-03 07:308 [: u- r3 N/ Y$ `) v
本帖最后由 Emj 于 2020-1-3 09:01 编辑 ) m) a; Q8 W% @( z
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1. 患者TPS>50%0 z3 ?/ N/ w2 n
像pten缺失，EGFR突变某些机制可能会导致PDL1表达上调，然而这种组成性的高表达反而会抑制肿瘤T细胞应答。' t* }2 D, [/ ?' x  G
2.免疫组化后建议再做个基因检测
1 @: y" q8 K/ \( r: W* iHER2把cGAS-STING通路激发的免疫活性掐断了,所以免疫治疗效果可能不太理想，但HER2抑制剂的作用可能为联合免疫使用的可行性提供了理论依据。4 e2 [. O/ G  t) M, N& ^0 e7 o- F' U
3. 如果对PD1+ CTLA-4感兴趣，可以参考下Checkmate227临床实验背景。  F0 S* ~- o( g: r  z% K
4.可以监测下血凝和D二聚体指标