求助，肺腺癌术后，肺内多发小结节多线化疗后，该怎么办了？

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患者男，54岁，年轻时吸过烟。2016年12月胸腔镜手术并淋巴扫除。肺腺癌，中分化。
1、术后一个四次多西他赛加顺铂化疗加25次放疗。2017年4月上旬结束治疗。
2、2019年3月双肺内多发小结节，在化疗前抽血液基因检测，无突变。开始用AP方案化疗4次，培美曲塞0.9g ivgtt d1+顺铂70mg ivgtt/60mg ivgtt d2。每两次化疗后的评估都是有效，由于患者副作用非常大，第四次化疗评估后没有坚持做治疗，间隔了两个月到9月初的时候，双肺内多发小结节数量增多。又开始化疗，用长春瑞滨加贝伐四次。长春瑞滨40mg ivgtt d1、d8+贝伐500mg ivgtt d3。前两次化疗评估是有效，后面两次化疗后没有评估，从11月22号一直到2020年3月16日检查，双肺内多发小结节数量明显增多。
几次用药下来，请教我们接下来还能用哪些药物的方案呢？
现在患者咳嗽比以前多了，说喉咙黏着什么东西样，痒就要咳，咳出痰就好了。现在患者的心态、情绪都不好，医生有给我们说可以试一试长春瑞滨加贝伐看有没有，另外就是化疗加免疫治疗，但是免疫治疗对于我们来说费用较重。不知道我们还有其他哪些用药方案。求指导！万分感谢！
2019年3月血液基因检测过，无突变。现在想再做一次基因检测，也只能用血液，联系华大的说服用中药后，要停3周才能采血。现在不知能用什么方案，时间又怕等久了。
请大家给给意见，感谢大家了，谢谢！

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yohoo · 发表于 2020-3-19 08:19:56

化疗方案可考虑培美+贝伐，化疗间歇期可考虑盲试易瑞沙（EGFR靶点）或AP26113（EML4-ALK靶点）。

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玲玲 · 发表于 2020-3-19 08:28:01

血液的阳性率只有50％，不代表没有突变，选择免疫，有支持依据么

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中微子MWXX · 发表于 2020-3-19 09:56:24

楼主加油！先别太急，一般来说基因检测在手术后进行比较合适，可以进行组织检验，血液检测，或者称之为液体活检，据说准确率没有组织检验高，也就是有所谓的假阴性的可能，可以考虑盲试靶向，考虑到EGFR突变的情况相较ALK突变多，一般从易、特、凯之类的一代TKI试起，也可以考虑9291之类的三代TKI，另外免疫也是可以考虑的，据说无突变的情况更适合免疫，单用PD-1需要测PD-L1表达，应该是针对K药，联用的话则不需要测，费用方面，确实比较贵，即使申请慈善赠药，仅对于低保全免，非低保大约相当于半价，不过目前首要的应该还是先确认有效的办法，希望高手们也能够多来帮助指导，祝福楼主家好运常在！

明月千里 · 发表于 2020-3-19 10:15:02

同意楼上建议。培美单药较培美+铂类副作用小，可以考虑培美+贝伐化疗。但目前不太建议化疗联合靶向药，因为联合上靶向药后无法判断效果，有效只能一直联用。目前还只有小结节，不是太严重。可以相对保守一点治疗。
二是关于血液基因检测，这个准确率不高，比较鸡肋，如果经济条件好，可以再试试，也可以考虑在化疗缓慢耐药时直接试用靶向药。考虑顺序：易瑞沙（特罗凯/阿法替尼）/无效进展则9291+克唑替尼（T790M+ALk十Met）/无效进展则184单药。如果想长久维持，还是要靠靶向药的，不管有无突变，最终都还是需要试。
以上仅供参考。

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好起来坚强 · 发表于 2020-3-19 11:44:43

yohoo 发表于 2020-03-19 08:19
化疗方案可考虑培美+贝伐，化疗间歇期可考虑盲试易瑞沙（EGFR靶点）或AP26113（EML4-ALK靶点）。

我们前面已经用过培美了。现在医生一个建议就是化疗加免疫，联合用估计就不需要测试免疫表达了

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夏微微凉 · 发表于 2020-3-19 15:09:29

其实组织做基因检测的准确性是更好的……

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地狱先生 · 发表于 2020-3-20 01:41:14

1、是否能穿刺，如果还是血液我推荐燃石医学、世和做基因检测，华大不推荐。
2、如果还是做血液检测，尽量把TMB一起测一下，最后一搏，可以考虑基因检测公司套餐，一次血液一次组织，血液没有结果以后再考虑用组织做。
3、抽血或穿刺实体组织取以后，考虑阿法替尼或者特罗凯盲试15天。
4、去问问医生有没有富露施和吸入式的药物控制胸部验证和痰液。
再有不明白继续问。