本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 9 B2 L4 }' p8 `7 i% L2 |
" C D8 x+ S4 g癌痛治疗方法
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: t6 r L+ L5 }8 b6 ^% d1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
6 b1 ]: ~8 B5 ]/ o7 c! M2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等" ^" g0 n! X7 q+ {) N4 z
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(一)三阶梯治疗方法
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
, p! A0 `& D5 \3 t% q0 T五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
p( I3 F8 e$ @) Q" S(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
9 q$ u/ T3 e, A. Y/ a2 H口服给药:无创、方便、安全、经济% `5 V% T( C" R
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
& I1 H! k$ [9 W" v(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
! h. n9 B# y7 C( z4 d! MA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)4 X! R# V# v4 c9 F2 V; ~
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物4 x- V/ s/ \& }' n+ `& r8 f+ w. b
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物/ S, j0 M& R0 C
(3)按时用药6 P( [+ |% H. w4 M0 X) x% ?
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。5 X, j7 m& { U
(4)个体化给药- O; _9 h' ?& F( ?% b" p) e# `6 k2 L
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
3 b! h: I* Q, G, Y% Y(5)注意具体细节: n k* A1 A a2 y# D& T$ f, Q, u" N
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。7 y4 V; {) S, B+ Q% ]
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2.药物选择与滴定/ e" {6 u8 y% h" r4 C( t( g% \
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定) k0 s% `& o0 e! K$ T. \
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药6 w! x) l- b8 F2 M
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。8 C; _( X, f C( @$ {
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(1)非甾体类抗炎药
# i6 K8 ]7 C: S" v* x% v用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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/ N' e9 e0 G5 {( b6 F(2)阿片类药物
& T# A" S, G! j! M用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
) N. a6 b, f2 j4 Y 9 ]# g" [8 r& q! ?$ ~# y- A' ^
①初始剂量滴定7 `7 U4 V/ c' J' l6 x
A、即释吗啡滴定方案:3 ^! b0 s" |2 v& _1 z
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h: E$ ]: W& ^& A; X$ C* O
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
5 Y5 `' c+ ?$ c5 Z6 [# v/ C+ r第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
/ b" r; u2 d+ W9 t(总固定量分6次口服,即q4h)
% Y$ y! S4 ^" G0 F! X) [( |" I& y解救量=当日总固定量的10%1 b6 F& }" M, k/ R! Z- E# a. e9 n( e
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
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B、缓释吗啡滴定方案:( G6 G p+ F- q, o: G' z
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
7 z5 J: l H6 c& C" V' \, w解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h: `; U" Z9 J& F
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
- B( f; a4 ]" y9 V: p(总固定量分2次口服,即q12h)4 r9 i' l8 G3 n$ Z
解救量=当日总固定量的10%
2 {; d. Z( D+ c# H* G依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
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& d' J4 f9 K. w+ z: D1 t/ s! OC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定3 w' ?! i- {- W- r/ l
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
0 G' @7 k9 I8 v C: f- e$ E0 x同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
% X# g2 z' l; `1 i+ y! @1 M1 T解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
, ^& n- J8 j. t4 {0 B4 }4 e第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
. K6 W9 s" p3 H7 p& V; r解救量=当日固定量的10%
8 X/ f! Q8 X7 F) e. z依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
& O: i- |0 {+ [% |' ]D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:+ V/ { G0 l, O4 z& Z; I
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。- s4 R; C% L$ f" \8 g
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 ; X D2 w, @2 N! S
7~10 50~100% 6 Q4 T9 `. m' W$ o6 P
4~6 25~50%
" E+ I; x* L) h$ B6 h3 X* z2~3 25%
0 a; Z, k- d' z/ _≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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6 S+ T7 t: t5 r* u) F " D4 }) v! p/ E
③阿片类药维持用药原则1 B" q% Q s$ A
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:9 p( t1 M" _' }# ^: g$ S
A、缓释吗啡片 q8~12h
7 y; n, X+ x0 P1 Y: O+ V2 BB、控释羟考酮片 q8~12h+ w% J( |* F- W4 s# M0 {8 p; i. V
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h6 j' h" N( {: h4 A
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。" {9 Y- ], U2 P" L/ |( c7 j
; R3 U1 {7 l. z; J% ]④阿片类药物不良反应的防治
7 I9 ]; U! B o' x2 ?8 X7 u常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。4 F& H& x% z% _( u* V
; {0 J- _) ?% ^; i# N(3)辅助用药, _3 p) y9 h/ E: ?
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。1 p# Q* f( p3 O
①常用辅助药物:
6 P% ^" |, F0 s& x( Z0 P7 V9 F7 fA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等* P4 K- k4 i$ X i3 s7 X$ C+ v
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
/ [6 T; {1 V k! J* i% t7 FC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等! T L6 x5 O1 y* v) d, b# C
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
# P1 m$ \% }+ G; J. K) dE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等+ L1 h$ X% D/ @$ I7 b
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
' G" _1 b. L& ]; MG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)( p2 h3 P) h0 G T- y5 j5 P
②癌性疼痛的辅助药物用法3 A+ E8 N$ B1 Q5 b' I" ]5 A6 H2 }
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
5 f+ Z9 \; W! o! D; F B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素3 `* ^8 k/ P( R# s* D
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等; p% i: p" f4 R1 Z. u- V
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等# d% E5 {' P J' b7 |( X8 O
$ Y; z6 U) T. _( u4 E/ m0 m2 O(二)非三阶梯治疗方法2 Q- q. J" L- _* y8 C- Z
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
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; k/ _0 w9 \1 m0 q& U9 }1、PCIA方法
+ \8 P) B9 I; H6 \" z4 M/ y药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
F: ?; f/ V& t Y6 t参数:负荷量:5ml; `/ r* O- y" m1 O0 p8 j
背景输注:1~2ml/h) d1 z! w1 R& ?: T1 r! p# V! w
单次给药量:2ml' c+ H; ]- D9 R1 W+ b: o
锁定时间:20~30min
( H P$ l0 _' x& @ @! }% y' P- v: B最大用药量:10ml/1h4 F2 C- j+ d% G+ [' N
9 R( K, K. l0 ~8 D" \$ L; H: a2、PCEA方法) M, n t5 M/ `7 x K
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
8 W9 b; [, e: @ ~% j% R2 b5 _参数:负荷量:3~5ml9 ~- X1 t+ m, F2 u
背景输注:2~3ml/h
5 e9 \+ c H( g$ }: U" D. O& ` 单次给药量:3ml
) y6 B* p- g" C# F: K' j5 F 锁定时间:45~60min
+ U7 f; O! D! m h最大用药量:10ml/1h
2 J$ a( a- _6 o: c+ |' Y5 h
4 c) N/ {5 F# t- e7 b(三)手术治疗
! B7 S; l* a3 |3 ^8 k+ C1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓! @/ i+ M1 S# a4 i9 y7 h
2、方法:姑息手术、减瘤术
4 U2 a) Z& J# k
. Y0 T; j5 m& N: t(四)放射治疗
/ S2 f7 i1 ~$ ^1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压% [) ?- y" _9 x) m- v/ F1 B
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴7 h0 Z- O0 Q0 ^
3、剂量:40Gy~80Gy
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; c* @/ a9 ^: V% b2 I7 J(五)化学治疗. s; [$ S' l$ c7 ^
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
' s) |; z+ ~9 {, P7 O2 j$ q2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
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(六)激素治疗
4 Y5 l. {8 v3 w6 q$ y1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等7 Z& g2 y$ h- Y! }; I! t) A
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量$ u' x5 z$ k5 d$ S5 n
4 G9 F y8 k% q) M7 K3 u
(七)心理治疗
$ [2 X$ M. B3 L心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。1 r8 i7 r( j0 B# R% ?4 M1 z
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法9 |: N2 s* U+ [5 I5 o& r+ T
+ f, b6 h3 n: ?0 i(八)物理治疗# {: ]! d1 q2 E6 C+ j
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。5 E8 D4 p# J: N" j$ i: r
9 _+ Z: G5 B9 `. w$ r% B6 T(九)神经阻滞治疗2 e. j: K. J5 G+ s
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
/ o7 X. T1 t& N0 T3 R; K* f1、非永久性神经阻滞3 h ]& Q4 V7 ]. F& R
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
# F& d( i# t0 r* ]/ m用法:根据不同神经类型给予不同的剂量& I3 @2 @% J, y4 @- B( H6 M
2、永久性神经阻滞& B; A' @" K$ E/ E1 x
药物:无水乙醇、酚甘油
3 W# R s8 ]& Y' ^3 @+ N, E+ X用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次% [, c/ C$ R0 N* `* A& l' }
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
2 H; |# M6 A( [3、连续性脊神经阻滞" f, r& h9 S {8 A0 s! K9 G4 ]$ i
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵( P7 k7 O, [& s9 T
) p3 _' u' F+ U3 R8 u0 o$ t9 C# H(十)介入治疗$ Q1 p+ n" j' M! O- v! J
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓/ I/ d$ j$ G# ?% L
2、方法:神经射频毁损、导管介入! O2 J( g# r& b# `
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