本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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0 f; a4 T: N5 h8 Z# S5 s1 L, a癌痛治疗方法
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, x6 q; s$ N4 R6 C2 f! r0 x1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
; P3 c+ w- f/ T! A/ j2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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(一)三阶梯治疗方法7 W! d- C" ?. f8 M8 l# \! c
* A6 G* Z5 G" }% o$ e, x1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
+ O* f4 P- D$ _/ Z+ u五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。7 x$ E1 z6 @3 I4 w+ p
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
4 [. `0 b2 E6 }7 A! f, A' Z5 V口服给药:无创、方便、安全、经济3 \1 \/ `% F8 P9 _1 \! H, q/ X
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
# B+ p7 e! ? v6 ~7 E(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。) `9 F1 p |# o3 B" v
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
2 f9 z8 d/ n8 b7 Q" ~B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
7 K- V* S5 A/ L9 OC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
K7 m* v, ^, V% B(3)按时用药4 w/ E: s0 t p2 T$ W3 W
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
- A$ f0 G) R/ T( h |(4)个体化给药
( e% n; C/ a; S8 ?; v+ |1 T癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
, P' n H" l! D6 E5 K$ {* O8 q(5)注意具体细节- B- X6 ]7 P8 q- f7 w
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。6 y! q; Q7 [+ O) z' v9 [
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2.药物选择与滴定
: B; a R' K. X" t* M' L第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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. q- @8 d7 @" Y第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
1 f3 |+ x7 H- `- t0 r$ F止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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(1)非甾体类抗炎药% u; d( b( Z6 R( d. Z
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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w1 n1 l7 \4 n* B& k' x4 L9 o# U$ g% y(2)阿片类药物7 P) A" L" d3 a7 q7 G1 h5 S8 R/ O
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。" R1 ]3 ]3 D: i/ V( G
# C3 u- X% k Q①初始剂量滴定
( g1 a# ^- e9 o( ~' g. QA、即释吗啡滴定方案:
% n% |% F3 ^/ ?4 C7 e第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
1 M0 ^1 L) `: B4 q8 a/ ^解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h" y8 d) o; B; A0 C+ w7 y
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量4 }! }1 t" O: x; n m# G5 F
(总固定量分6次口服,即q4h)( E# T0 a+ B5 c0 B: `* C
解救量=当日总固定量的10%( ]% S$ W/ L; E+ H8 s; j
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。- f& q, G2 P5 Z; v- x( j9 [
2 U! b' M5 e& Y& n$ R
B、缓释吗啡滴定方案:, @# y- V% d; g% `/ z
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h( A# E2 ^& K) o) J7 K( T
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
$ V' V5 g( V4 {/ W. \% C% N: K8 V第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量8 [- Z+ L3 Z0 v) g& o$ q: @; @
(总固定量分2次口服,即q12h)
# [8 k9 s! A/ B' j8 D/ ~9 D7 ~解救量=当日总固定量的10%+ }& f1 g' v& ?7 K
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。2 ]. g% C+ E. z# r- D" A) P
) M. Y @" _ Y
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
# S0 F- `. m4 w- {/ A* `- x第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
% P m, ^: x d% h% w( J" j6 E同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次- M$ U0 q3 K- j2 W0 {
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
; Y% n) f [ T# U# [% C# Y第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
8 R) x9 n0 m) f" g8 y2 ~解救量=当日固定量的10%% S- g2 @" A% B
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
" d \8 l+ _6 O- { R0 JD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:! v5 A, W* F8 K/ P, r- B
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)0 z# }/ v _, h7 U. A% V8 S6 ?
: r B) X ^+ w
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 1 a- g, k: \( H1 F; S9 i2 O" N
7~10 50~100% 3 ]" l A2 ?8 E& [
4~6 25~50% 4 Z2 W9 P& o& b; V2 [, D
2~3 25%
1 a: K+ \+ K ~8 b( M. m≤4及严重不良反应 减25%或再评估
. a5 k+ Z, z8 h7 u( g9 C2 r J4 T: O
* u/ U9 D( x8 \) _' `1 {" b③阿片类药维持用药原则/ L8 a- h8 V5 q$ P3 e$ ]+ T0 J" ]1 P$ \
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
1 T0 @. V' j( W1 eA、缓释吗啡片 q8~12h
! T [+ Q5 M8 `# nB、控释羟考酮片 q8~12h
$ t; B" z0 o: \! M& x# C% |3 r: |C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
- l( L% W$ C7 V! a$ o1 t6 I备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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. t1 n- y" q4 d) q④阿片类药物不良反应的防治
/ W# k6 C+ L+ P# B5 s E t* n常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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(3)辅助用药
9 ~ P) X2 U8 ?, j. C* m2 z 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。. D, R& t% i/ Q* h4 ?, Z
①常用辅助药物:" Y8 g, K Q* v
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等( [+ e" c! b3 R9 V" D4 q
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等# W s" P1 ^, y6 m* J' x1 Q" r$ D
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
8 {" I: \7 A/ V8 j3 o8 DD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等; j$ b0 `' t5 U, P
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等5 v' \3 |; k* D& g3 E
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
5 G8 z) \) A+ A% ~G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
5 Q. k2 i/ c: x; a/ V& t②癌性疼痛的辅助药物用法
+ F# [8 X8 S2 K* m. F" @( O A A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等- ^: L! e1 W: ~7 j1 C
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素" S( z5 x Q" y* M: ?& _% K9 T
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等8 g, g# E4 W N/ e& l8 ]
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
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% f' I# A4 X% G: L(二)非三阶梯治疗方法 s6 z' D2 r5 z% r% P# l
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。. ?, E8 r4 q) J+ U
$ M. c( _0 t% L* [* O, a# A2 L+ b
1、PCIA方法9 `' `5 j5 L# F6 \$ t! f0 S1 J: m C
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml), s- K$ n- _! }9 Z: \* [
参数:负荷量:5ml5 S' |. m1 G7 Y; C8 [: U7 I
背景输注:1~2ml/h$ b; y% ~2 ^1 B# X! x3 e+ S
单次给药量:2ml
: U+ _4 i$ p6 L$ ]$ f6 A 锁定时间:20~30min
# T) R7 o/ X, Y" I最大用药量:10ml/1h
7 g3 \3 ^; c2 ?; c5 `: X: X6 W
+ _+ ?$ [; V. I9 \1 B! w* L2、PCEA方法; D8 G9 o f W" Z
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
: |9 Z, k+ e4 X+ R参数:负荷量:3~5ml( L% D1 z6 M; A4 A6 {0 ]
背景输注:2~3ml/h3 P+ q# Z8 S4 a8 E t7 r- s
单次给药量:3ml
$ s) I! E, n6 D" ]+ E 锁定时间:45~60min
* I: ?+ ]* \& e) X最大用药量:10ml/1h& Q7 T" c% P: @( h3 Q
- p! F$ r; y/ }8 S(三)手术治疗4 N' H# J+ _) {& E
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
% w% i5 K3 z1 C z4 J9 D. C2、方法:姑息手术、减瘤术
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; |( \. ]7 a4 `* g(四)放射治疗9 U8 x) n" n4 Q& L
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压& t$ `, E" |. p9 F0 n4 T# R
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴/ }& }( g( ]0 f% Y* F( { l7 B2 O
3、剂量:40Gy~80Gy( H1 q# Y- X/ F6 h% V* k
* b: g3 ?3 K% H(五)化学治疗; [& r" w1 |$ e4 S# r n: r
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等: U) _# s+ f1 D! h) e; a7 e$ V
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
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a6 p" v8 D2 a& q" \# Z) t# x6 z(六)激素治疗 S$ {! h1 c( a7 n* M: R& |
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等: u& F. \, ?. U
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
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(七)心理治疗) L3 |# L2 |& E5 H; C; g; r) S
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
0 n: N: b; m2 `1 i常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法/ J; z) b. U" l" W( v
. {# F4 L" G5 n$ l% m' a3 R% m: p+ ^(八)物理治疗2 ~/ _0 @' {8 L+ f) d* i+ V( w, J- U
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
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(九)神经阻滞治疗; \ R1 U4 [* m3 m. O4 E
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。% W7 [+ W# ^# h
1、非永久性神经阻滞' s" A" L* e, Z$ W0 C9 E' W
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因+ S2 ^: e& E5 d
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量5 Q# h4 E1 d5 ?9 T2 a
2、永久性神经阻滞' t: U$ D x! L7 y8 ~0 a
药物:无水乙醇、酚甘油" Q- T9 Y+ F& p) W8 ^! `
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次6 o" W* T8 @4 Q( g+ q) j9 A
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次: @% R7 G7 s9 Z% W( n
3、连续性脊神经阻滞" `4 S6 Y# v) [8 I7 w0 m! J1 s
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵- D5 x$ G! q0 ]- V3 j: x+ D
$ O) {6 m1 [! M/ p8 d t) N
(十)介入治疗
# V$ q% J2 F2 ?1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
! X& T1 ]- l6 V' B& i2、方法:神经射频毁损、导管介入
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