本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 9 u! ]1 O. H; w( `0 A/ b1 G
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癌痛治疗方法% N$ E+ W7 e7 z
7 u; Z" d7 e$ U9 }# A1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法8 b6 }6 c4 V9 J% T. a) D
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等$ U0 Y% q, b5 b2 v1 W6 J# _
% T1 Q$ T- l! Q- N- y
(一)三阶梯治疗方法2 o- b. P3 C ]) d4 w" {" F; }
3 O, Y6 N+ y2 X8 A7 _' O- K; i9 z1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
: G* G( I- |1 e+ O! W/ m五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。2 s' G. d/ P. T) {; |0 ~7 |
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
0 b: w4 |$ }- I r6 e口服给药:无创、方便、安全、经济
8 _* d* T1 {. [+ ]. W# { |其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等2 m/ i, F1 K( _$ k9 |
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。$ I: W+ N( _: `+ @
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)2 Q8 z! ~2 L% }, H5 B% R
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物3 s% c$ c1 a$ ~! S* J
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物/ n1 H- h! p a% f
(3)按时用药
: ~4 y! Y: x: D! P根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
7 O9 V$ X& j; K0 W(4)个体化给药# p4 {5 ^# k- J6 B3 ?0 ?
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。) g- }- D3 Q$ b; a5 R! {5 e; W
(5)注意具体细节& y: L/ z) T7 S' R" |
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。+ h' Q& q/ Y+ ]: D; E
( K9 b4 ^- x1 K1 L
2.药物选择与滴定+ E# S3 e W& ?' I
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定9 n; ^- m& S r R: b+ W
( w( |( r8 @: n# {$ M) a
第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
) p0 a5 U; X5 ?# o: O/ Y止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。2 |0 N( Q w. d( |' Q8 {
- y D5 M4 @6 L8 c0 f* `1 v) m J(1)非甾体类抗炎药
2 n5 X! T, c+ _# M. m+ i用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
# P" c5 g( c1 k5 ~( H$ g ( I: S+ W8 E: P$ C$ U: g
(2)阿片类药物* j1 U( X, ~, X) N: g0 e
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
6 A3 d. g9 u0 J2 u; S " U4 a5 C0 @; [9 y2 [9 l8 w
①初始剂量滴定2 D, L0 H' w+ W" V3 G: Z
A、即释吗啡滴定方案:
: M8 c: ^5 N+ n6 Y9 a1 m第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
/ P" x6 I9 I' @5 F- O解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h. d& u+ n% A9 I# g7 t
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量7 a% _& X N- X% z3 t% Z
(总固定量分6次口服,即q4h)$ ]0 `5 {' t3 V" s" A' X% l
解救量=当日总固定量的10%
6 Q! C$ Q2 r" e* u+ O依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
1 P& T$ D5 n/ V+ }* }
: U; J6 N9 n5 w4 V T @/ M+ B6 S- vB、缓释吗啡滴定方案:
A; d1 g7 ~* {第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
* \$ i$ c% K+ n! t' s$ N7 \* T$ D解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h' T9 C9 b) F4 O- s
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量7 s: C% {$ X! `- {$ h
(总固定量分2次口服,即q12h)" ~' V5 c! n( k6 G1 }$ Q( q2 \) o. z
解救量=当日总固定量的10%
, F5 F( N+ X$ t) Z依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
0 Z& ^; `& C/ m# | , j& Q- i' [7 z' F; f
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定9 F) _6 C5 N7 p2 |$ ~# n& B! F! a
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
+ x# ~9 ^8 T \同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次) m+ x7 l, h8 c9 s
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
" E( y, |' M0 P2 p' w1 b1 [第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
+ u3 m- }) u7 C解救量=当日固定量的10%
2 R3 x+ @% K! g# e' ]依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
. J$ W. [9 r# F& cD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
E9 l7 b8 h; \1 Z' h吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)2 A, T9 _! s9 N. I6 x( C+ v( W
% ^ V( \! N- p7 {- h+ ]
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
! O( s3 r2 ^9 @8 r$ U& U2 j: s2 D) x . a' r3 c }( P7 S! x
疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
. A# Z( }" |7 u) ]* g; n7~10 50~100% + S: a7 L$ M6 c1 x
4~6 25~50%
4 _0 C3 M" c5 R5 b2~3 25% $ a+ |5 Y# v5 K7 Z3 O0 `
≤4及严重不良反应 减25%或再评估& x' E3 t! u- ~' D5 S/ w
! i0 W. q0 J0 M' g
9 o; |' L4 M/ X$ {: R8 u8 \: E③阿片类药维持用药原则% J u* O2 {8 |0 }6 I8 c
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
7 o/ K& L/ Q4 Q9 Z3 X9 kA、缓释吗啡片 q8~12h9 E' p5 b7 K" w9 |# u
B、控释羟考酮片 q8~12h
1 N* l4 Q5 k" q1 w1 j: CC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
' D' N7 a( Y5 _2 j备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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; H0 K$ G6 l- S/ g④阿片类药物不良反应的防治' G K& M9 ^5 U
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。% J% F1 e. U" J9 y H
( g( c7 X. f3 C6 `1 z% b
(3)辅助用药% l/ _( c3 O. k# f- E
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
" t( r* t& b, |: a4 N# K7 G( x①常用辅助药物:
/ }, @9 p! ]1 V, m5 gA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
; S# V$ Y3 v& W% J0 @2 \B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等" m1 b: F5 \6 r7 C+ U
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等' i0 Q& Y" i0 x
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
/ U- h4 V1 `& `, YE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
8 t5 C$ [' b9 Y ^F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等' V3 d! E# F( T% @/ e1 h5 l/ B/ r V
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)& I# ?2 Y* O* b& A1 ~1 m W
②癌性疼痛的辅助药物用法7 `' y: J Y8 g. L+ I& i( G* l) P
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等1 B/ d5 o' Y7 ^' ], L* w
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
8 {- m" v) s3 o6 t$ ]/ g; @ C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
3 M5 W( N4 N9 W9 s, f; {; ?8 GD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
* y6 g4 p% u7 `+ _ " a' A" F, H. \
(二)非三阶梯治疗方法
* {& D9 i' ~$ u5 s7 C: L( p7 N 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
" ?! `7 i z5 G2 s 9 O$ i$ t) {) b% ^
1、PCIA方法" D% R) F" p+ }1 U# D- h5 S& S4 |7 s
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)+ ^0 ~( b8 L; r
参数:负荷量:5ml
+ p7 }$ C# w6 t' t$ D. \ 背景输注:1~2ml/h8 N* v$ l, t' j3 h
单次给药量:2ml
4 c8 ^' g8 h+ j% n# i5 I# C 锁定时间:20~30min
7 a2 d% `* O' F: b5 G最大用药量:10ml/1h
1 E8 O: c9 x, L5 S8 Z 5 @+ l( ?; R$ G+ K
2、PCEA方法
. @% w. r3 v2 m) T* `药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)" c0 R3 _2 a b6 c5 r$ W G
参数:负荷量:3~5ml
( i+ o0 I: A3 U0 {3 k4 W 背景输注:2~3ml/h, e/ Z6 Z9 g$ p! | L/ ]5 f
单次给药量:3ml% c$ |/ P0 d; ^/ V4 E* z' v, S% g
锁定时间:45~60min
: O8 M: n! {4 M最大用药量:10ml/1h: Q/ u8 t5 K! u9 \( ^; V9 @
, ?; x9 `4 g4 ](三)手术治疗9 i* U6 r" k' m. }; P. c* i
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
$ ?. P: Z! R5 w' P2、方法:姑息手术、减瘤术9 e6 z0 ~0 u4 A! `2 j [
' s: i1 {5 Z) `* L {- c! w5 @' d. v. V
(四)放射治疗4 B8 a) Q8 k. N$ o3 b+ w6 o
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
( @- t5 g: G+ V$ t9 j9 |) u9 c; ?, J( b2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
: [3 H( k( b1 \# v8 V& ]3、剂量:40Gy~80Gy; O, A: F' W4 ?/ ^! E
' r/ A) ~! s5 f6 Y' Y
(五)化学治疗* s3 e5 T" J. \2 Z" |& T8 N3 D$ o# h8 @
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
/ ?( k8 }) G* W' \9 b1 X2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
9 A. n; r0 [! u* w) V/ b4 b# G + c1 [; Z) l0 N
(六)激素治疗; U% g0 |5 N/ c- v
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等7 y7 q, q0 K1 F( |1 h6 n0 U; f
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量- s& m. m% ~7 j* a) g
9 q) g% R2 Z. o- r
(七)心理治疗3 n3 |: E( X* P
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
, Q+ P, s, _; e# h+ C" _, ?9 ?常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
. Z& G9 b+ Q) [. l- R) x7 N
7 X8 t6 N$ p' o, f( W6 {" W, I(八)物理治疗
, M, O; F# {( t! v对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
^6 J! y, j* S N7 d$ O ?) U% \
9 H! K' b- i" |( j6 [(九)神经阻滞治疗4 S' ]$ {$ p. U
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
( ~+ A/ E! U; m# @# X$ S1、非永久性神经阻滞
2 @! q; O1 C( w0 N- {药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因7 h5 T ]/ ]( ?- A. Z/ k; u
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
/ Z; d# J. k8 r3 g( n# g. e' I7 I2、永久性神经阻滞
% ~, P/ a, \% r; D2 X% o药物:无水乙醇、酚甘油# r" K' _# [: R o
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次- i+ V5 H8 X" u- E6 A- ~
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
2 p4 d( g/ S3 O, B3 y. E3、连续性脊神经阻滞
& Z% _* e$ C/ @方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
0 A- t- z2 j0 [5 O : H/ ?* ]" k8 G6 ]+ O4 e# F
(十)介入治疗7 d% T! o- N# d1 I4 F+ g
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓. h- ?- a" B" C) d' I3 P
2、方法:神经射频毁损、导管介入
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