本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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4 p" ^( V1 I/ N( F) g: G癌痛治疗方法: N$ ^+ t+ P' J
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法& C3 a+ }! N% H3 i. V! q" ~
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等5 e5 }; m4 C3 V. X
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(一)三阶梯治疗方法
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- M; J: Z3 ^+ r4 n0 Q! [1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
; n6 t$ u n8 f. W1 `3 C五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
3 j0 _( Y: a9 e4 h8 m(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
0 k6 L( Y% D9 \3 o2 X$ t口服给药:无创、方便、安全、经济6 i1 b2 X+ g) E( x
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
. E f6 |$ x2 V(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
: x, e+ J5 ]% Z+ TA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)" u& I# b- I% r0 K; d8 Q; P
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
- `& R) Q2 ]1 pC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物- q2 Q; O$ p2 ?3 a
(3)按时用药
2 \/ m' ~8 M9 c3 Q' i! n: v根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。0 k- x. X' }% A; g- d9 W: p' L
(4)个体化给药
8 k. o8 l& D0 \1 }癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。5 v; |. y1 R7 D
(5)注意具体细节% z+ c; V3 S* |
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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2.药物选择与滴定/ @( U2 x. L0 U0 ^2 v! `1 k% {
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
$ G2 a( M% g8 R- L止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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(1)非甾体类抗炎药: F; e w6 }" R% F* a: s
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。& S' o' P1 U0 d( |8 M' ?0 Q+ M, _
% \9 s; j( S7 j4 E4 s' ](2)阿片类药物
1 x! A& o! N$ Q2 L. c7 @6 o7 D( e' |用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。0 N5 n8 k3 H7 U: G# D% D% j
6 G( m/ |3 u3 }. F. D9 s
①初始剂量滴定4 D5 y. y1 L9 H! J, |5 y: b7 A
A、即释吗啡滴定方案:
( b4 i$ s& u' F1 H第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
' u3 c8 q- g6 ]4 u解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h0 R A- W% `9 C# Q4 K9 Y
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
% @# I3 K8 D/ y8 |0 w8 E3 h(总固定量分6次口服,即q4h)6 Q7 y' M1 O+ K4 J. Y1 o3 j
解救量=当日总固定量的10%
5 i8 X9 h2 N) f/ D# t, `5 B依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。- x! H0 B3 ?6 U2 F( u! \# c
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B、缓释吗啡滴定方案:
2 x! Q0 ?% f3 G6 B( I第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
( q4 k. @' {8 @ r( w* w; \解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h+ e& d4 T8 ^3 v2 P$ l0 {. R
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量& U c- r6 s. B4 ?
(总固定量分2次口服,即q12h)
1 O, T+ N; e. Y解救量=当日总固定量的10%4 t( d- N" l: a/ S
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。1 z1 m, ~1 E! U4 i: s. o' z
' S6 _: f, I Q& e: [
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定 [2 v* b; p/ H( ?: }
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h; Z0 `/ F* }. t/ F
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次8 P3 H' V% g# K3 q# L' \0 E8 C3 |# S$ S
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
' c6 n% K" {, M第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
1 w- O6 e3 B: m& d解救量=当日固定量的10%: G* ]/ K8 b3 D* x
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。" g h# [) k/ T3 i" h
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
1 [. ]; W& b0 }% P$ |吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)5 I4 G3 n |0 l9 A( s) b2 ]* O
; V* p( T7 T& ^
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 9 {- o/ J7 M/ A* G
7~10 50~100%
" E0 G" M7 e& m# d4~6 25~50% : ~. x% G2 \- q* j
2~3 25% ' A- i" {$ ~* q5 b$ E
≤4及严重不良反应 减25%或再评估; N$ M% X |* \! s. {8 K
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③阿片类药维持用药原则
$ E# }7 ~9 {( h T; [用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:0 S2 T# _( e5 N9 T- X" P& G4 T) i
A、缓释吗啡片 q8~12h
9 r1 H/ k3 M5 ^ UB、控释羟考酮片 q8~12h. {; G* {5 U6 J3 ^' o- d
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h" J( N- Z; O+ Z5 o) o
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。# I; t4 d2 j1 J
9 h" Z+ S: L; y) g) ~④阿片类药物不良反应的防治6 t* D& f, r8 y; @4 u
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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(3)辅助用药9 ?# m! p0 ^( K/ \+ H4 `. H
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。$ j* ^5 X; ^6 e" _# D1 V
①常用辅助药物:* u: c7 x0 q5 R' O: Y) K
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
. p1 Y' T' ?- X, mB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等% z1 C5 e3 }8 M( @( m" p
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等, A0 f7 k+ X/ x( {/ w
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
1 E* o7 H9 X) m) i: ]- EE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等8 x" M# ?8 H, k0 l4 A: [% S6 B0 ~
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
7 |, S; n" E3 E, Z; ~G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用) T3 K1 b& y9 v" E" C) A* u0 y
②癌性疼痛的辅助药物用法
; ~( y {% ^* e8 d! y A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
: l4 Y b4 V+ c: @, b1 H B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素( z2 N; w" @% w( i
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等- \, f7 N7 J# c8 h
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
4 x& [3 t8 g! l7 h v* i. ^1 N- P/ c6 `6 f+ ^; ~
(二)非三阶梯治疗方法
; @) W& G+ {1 y1 Q& } 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
, k8 Y; p! {* G, d9 f; }
' e4 C) j: _. t1 I. d$ s1、PCIA方法/ I/ b1 @% \# c3 b; c
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
( n7 A& s) M( U- O参数:负荷量:5ml
2 N, O; l6 L9 N8 f } 背景输注:1~2ml/h
- ]4 t: h& e& n1 L 单次给药量:2ml
/ ^+ ]$ ^0 Y }$ t2 [. x 锁定时间:20~30min6 E+ B5 M9 l" [4 C% c1 w; L# K- [
最大用药量:10ml/1h
F2 x [2 e7 D. W+ z3 o
+ }% i3 N; D& R, F/ f" q2、PCEA方法& I* q1 y3 S# D
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
- E* C: N9 ?8 V+ Q" v0 s( @. \( Z: k+ @4 E参数:负荷量:3~5ml$ T4 `4 _" {; N3 ?
背景输注:2~3ml/h8 P3 u% ?5 a1 s+ C/ M
单次给药量:3ml; n2 G; b3 ~5 a( I# ?
锁定时间:45~60min
0 _, B8 u: E% O. c7 L* X最大用药量:10ml/1h
# E5 m& O; C6 X+ h" f4 A' m
0 k) c) P4 V- r4 v(三)手术治疗
# k! w% K1 ^. R1 T0 j$ A1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓5 B9 U/ U8 D! e5 i* W
2、方法:姑息手术、减瘤术1 S3 Q- H1 x6 X. J1 E' F
% B6 N6 Y+ N+ Y; {7 r(四)放射治疗; R$ d' i$ e. ~" [/ O R0 e5 j. i
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压+ o, E( q5 `9 C. N0 ?
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴& f- }/ q7 t9 i: A
3、剂量:40Gy~80Gy6 H/ y: u8 x( |; `; d5 \
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(五)化学治疗7 r. s( i: a* ~: c
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
0 W; B# _- ^4 i* }5 g2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
- w1 U+ F1 F/ P8 K( J! h( J : ?5 r6 _8 Y/ a4 p
(六)激素治疗
2 w2 v4 l* C3 g3 v0 B. o1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等+ M$ j8 ^: w1 X( [4 h3 S9 r
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量6 K0 e( Y- Z& O: X f& d# L
5 ? ]* G# x; m1 a5 K% n: j
(七)心理治疗
1 f$ r0 Q8 {9 ]! }: s心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
/ _6 {" g& ~: o# u6 a9 l( R/ z常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
6 x3 _- X0 Y2 t3 c5 i # T) m, r( H# r) f% W
(八)物理治疗$ L* v. Z4 J9 `9 a T/ e9 J9 K* U" v
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
) I7 T# S& h5 d, {3 U/ u+ c
* u" x+ |5 i8 |0 z" Z+ D(九)神经阻滞治疗
/ j" U" y1 L0 @% T) x5 r神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。5 n5 U4 s2 A N) A+ r% Y
1、非永久性神经阻滞
1 J1 {4 v( Q' D药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
& U* |, _7 [7 |; V; B9 `用法:根据不同神经类型给予不同的剂量0 v9 g6 `' c, D5 R; h
2、永久性神经阻滞
; M* Q+ a8 G' b药物:无水乙醇、酚甘油; e: c* I! k' k) H* C0 X
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次- h2 f8 I# r* s; }" m7 _
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次$ }' ^4 a1 A8 i8 ~8 h4 e i
3、连续性脊神经阻滞6 Q! J5 K% [8 F
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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(十)介入治疗# C+ H# b2 S* u6 m, o7 a& @; |
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
6 Y1 w0 E* ]2 } w0 C2 O# H5 r- a2、方法:神经射频毁损、导管介入
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