关于：胸水处理

癌性胸腔积液的处理

2016-01-14 13:37 来源：丁香园 作者：张小熊

癌性胸腔积液，又称恶性胸腔积液、恶性胸水，是肿瘤常见且难以控制的并发症，是疾病晚期的标志。临床上一旦出现恶性胸腔积液，则意味着疾病已到晚期，患者生活质量将显著下降，中位生存时间不超 3 月。

因此，治疗的目的主要在于有效地控制积液增长，缓解呼吸困难，提高患者生存质量治疗，延长生存期。

1. 穿刺引流

大部分实体瘤胸水需要局部治疗才能改善症状，控制胸水以达到缓解病情，提高生活质量的目的。

排液＋胸腔内药物治疗：最常用及首选方法。

（1）胸腔穿刺抽液：为缓解症状的有效方法，但单纯抽液胸水控制率低，大多数在 1～3 天内复发，且反复抽液致蛋白质大量丢失（4 g/100 mL）。首次抽液量可在密切观察下适当增加，为配合胸腔注药，应尽可能抽尽液体。

（2）内置胸腔引流管：既往胸腔粗管引流操作较复杂，损伤较大，癌性胸水者拔管后伤口难愈合，现已不提倡采用。细管引流（外径 3～5 mm）操作简便，损伤小，易注药，现在较广泛使用，拔管指征：引流量 < 150 mL/ 天，胸片显示肺复张。

穿刺或抽液过程中，如患者发生咳嗽、气短，除了警惕气胸外，还应注意因胸腔内的压力减低、压缩肺重新膨胀, 功能未恢复的肺血管充血、通透性增强导致的肺水肿。此时，应停止引流或抽液，上吸氧、用利尿剂，患者症状缓解后的第 2 天再次引流或针刺抽液直至将胸水尽量引流干净。

2. 胸腔腔内药物治疗

由于长期置管引流导致大量蛋白丢失，促进全身情况恶化，增加气胸、胸腔感染和多房积液的危险，故应该配合胸腔用药。

常用硬化剂或化疗药治疗恶性胸腔积液，机制为抗肿瘤及抗胸膜粘连。

化疗敏感的肿瘤包括乳腺癌、SCLC、精原细胞瘤及淋巴瘤的胸腔积液全身化疗有效，大量胸水患者可单纯抽液后行全身化疗。如果患者 KPS 评分低，用单纯内置胸腔引流管引流，同时避免一次引流过多胸水，致纵隔摆动和复张后肺水肿。

（1）化疗药：常用博来霉素、多柔比星、米托蒽醌、顺铂、阿糖胞苷、依托泊苷、氟尿嘧啶、丝裂霉素，可配合热疗，毒性小，一般为发热、恶心、骨髓抑制。

（2）胸膜硬化剂：如四环素、滑石粉、强力霉素等，有效率高，但副作用大，药物来源有限。

（3）生物制剂：如 IL-2、INF、TNF 等，副作用小。

博来霉素胸腔注射

博来霉素是治疗恶性胸腔积液最有效的药物之一，有效率 83% 左右。其无骨髓抑制和免疫抑制作用，缓解期长，局部刺激性小，对肺组织无毒性，患者耐受性良好，不影响患者同时接受联合化疗。

用药方法：30～40 mg/m2 IP，用静脉穿刺置管技术，首先将静脉用管置入胸腔内引流，尽量将胸水引流干净，然后将 50～60 mg 博来霉素溶于 50～60 mL 注射用水或生理盐水注入胸腔内，用肝素帽将封闭导管。

嘱患者每 5 分钟变换一次体位，持续 20 分钟以上，以使药物与胸膜腔均匀接触。

观察 5～7 天后如胸水不再产生可拔掉导管，如胸水又产生或增多，可再次抽胸水并注药 1 次 。该技术在临床上使用即简单又安全，可以较长时间留置、反复引流及治疗，具有临床推广价值。

白介素 -2（IL-2）胸腔注射

IL-2 治疗的有效率为 21%～95%，与癌肿有关。非小细胞肺癌患者恶性胸腔积液控制率约为 62%。

用法：100～300 万 IU/ 次，每周注射 1 次，连用 2～4 周。选用胸腔穿刺或胸腔导管闭式引流尽量抽尽胸水后，将白介素 -2 溶于 10～20 mL 生理盐水中，然后将药物注入胸腔内。

胸腔内给药前半小时可给予非那根 25 mg 肌注、解热镇痛药如消炎痛 25 mg 口服以减轻胸腔给药后引起的寒战、发热不良反应。

作者：张小熊
链接：http://oncol.dxy.cn/article/482386

复发转移025——胸水的处理

发表者：张斌

乳腺癌肺转移的患者中有50%会出现胸水（胸腔积液）。这种由肿瘤引起胸水又称为“恶性胸水”。当胸水量较多时，会影响患者的呼吸，造成明显胸闷、呼吸困难，严重时会危及生命，所以需要临床的及时处理，处理方法不外乎把已生成的胸水抽出来，或通过各种方法减少胸水的生成，两者可以同时运用。现列举目前临床常用的几种方法：

   （1）  胸腔穿刺引流术：胸腔穿刺引流术是一种已在临床上长期使用的，缓解中等量以上胸水引起的急性症状的有效方法。因为操作简便、安全，缓解症状效果好，患者痛苦小，费用低廉等优点已被长期广泛应用。但使用此方法在30天内有98%～100%的复发可能，故需要反复穿刺。反复胸腔穿刺易出现气胸、胸膜反应、肺水肿等并发症，且胸水难以抽吸干净，近年来，逐渐被胸腔置管引流所代替。


   （2）  胸腔置管引流术：胸腔置管引流是处理反复出现胸水及大量胸水的有效方法。以往为了减少堵塞，提倡使用大口径引流管（24~32F）。但近年来临床实践，小口径引流管（10～14F）与之相比有相似的有效率，且因容易放置，患者不适感小而更有应用潜力。


  （3）  胸膜粘连术：为了更好的降低复发率，达到胸膜硬化、减少胸水生成的效果，在胸水引流干净后可向胸模内注入硬化剂。硬化剂会和胸膜广泛接触，引起炎症，进而使胸膜间产生纤维性粘连，理论上可永久性阻止胸水再次聚集。


  （4）  热疗：此方法国内研究较多。先将胸水充分放净，再将生物制剂，化疗药物如顺铂，香菇多糖等溶于盐水注入胸腔，灌注后一小时内利用体外射频热疗机进行热疗。热疗温度（以腋前线与肋弓交接点的胸壁皮温作为相对温度进行评估）控制在38～39。C。每次热疗持续时间约60分钟。


  （5）  胸膜切除术（外科手术治疗）：虽然这是一种非常有效的治疗恶性胸水的方法，但基于恶性胸水患者预计生存期较短且开胸手术后的并发症和死亡率较高，并不推荐常规使用。但现在部分医院开展了胸腔镜下胸膜切除术。


  （6）  营养支持：当很多患者全身情况较差（血色素低，血清白蛋白含量低等）时，进行全身营养支持治疗对于恶性胸水患者十分重要。


  （7）临床上医生往往会使用以上多种手段联合治疗来能有效缓解胸水引起的症状，从而改善患者生活质量，延长患者的生存时间。

临床手记 | 出现恶性胸腔积液怎么处理？

2017-10-19 作者：姜小毛   来源： 医脉通肿瘤科

恶性胸腔积液多发生于肿瘤晚期，临床上可为癌症的首发症状，也可以是肿瘤治疗后复发的症状。肺癌是恶性胸腔积液产生的主要原因，约占(24%~42%)，尤其是肺腺癌多见。其次为乳腺癌(23%~25%)，再次为恶性淋巴瘤，其他少见的肿瘤还包括卵巢癌及胃肠道肿瘤。少量积液对生活质量影响不大，但是大量积液可影响正常脏器功能，严重者导致功能丧失甚至死亡，因此需要重视并采取适当的治疗措施。

病例摘要

患者女性，48岁，无明显诱因出现咳嗽，呼吸困难5天，X线检查发现右侧大量胸水，临床以胸水原因待查，不除外结核性胸膜炎收入院。病程中无发热、盗汗、咯血，无明显体重减轻及其他症状和体征，饮食、大小便正常。既往体健，无特殊疾病史。辅助检查：血生化CA125：1231.6U/mL(0～30U/mL)、CA153：42.3U/mL(0～30U/mL)、CA199：4.4U/mL(0～37U/mL)。胸水化验：抗酸杆菌、真菌培养均阴性。双肺CT：右侧大量胸水，右肺受压呈软组织影，纵隔及气管明显左移，纵隔内及双肺门未见明显肿大淋巴结影。左侧少量胸腔积液。乳腺B超：双侧乳腺增生，未见占位。子宫及双侧附件B超：左侧附件见一73mm×39mm低回声，右侧附件见一38mm×34mm低回声，形态不规则，血流丰富(图1)。

图1：肿物低回声，形态不规则，血流丰富　　图2：TCT示肿瘤细胞成团状排列，彩球样　　图3：细胞蜡块示肿瘤细胞散在或呈腺样排列　　图4：肿瘤细胞CK7呈阳性，EnVision法

图5：肿瘤细胞WT-1呈阳性，EnVision法　图6：肿瘤细胞p53呈阳性，En-Vision法
病理检查：镜检胸水TCT检查见成团、彩球形的肿瘤细胞团(图2)，部分细胞见乳头状分支。细胞蜡块镜下见肿瘤细胞呈散在分布，部分形成腺腔样结构，瘤细胞胞质内见少量空泡(图3)。免疫表型：CK7(图4)、WT-1(图5)、p53(图6)均阳性，TTF-1、NapsinA、Calretinin、CK5/6、p63、ER、PR、CK20、CDX-2均阴性。

病理诊断：腺癌性胸水支持卵巢来源，浆液性腺癌可能性大。临床采用多西他赛+顺铂方案胸腔灌注化疗1次、全身化疗1周，效果良好，复查CT胸水明显减少。2个月后转外院手术，术后病理诊断为双侧卵巢浆液性乳头状囊腺癌。

一、诊断要点

临床表现

患者主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛和干咳。呼吸困难的程度与胸腔积液量的多少、胸液形成的速度和患者本身的肺功能状态有关。当积液量少或形成速度缓慢，临床上呼吸困难较轻，仅有胸闷、气短等。若积液量大肺脏受压明显，临床上呼吸困难加重，甚至出现端坐呼吸、发绀等。体格检查时可发现患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，气管向健侧移位，积液区叩诊为浊音，呼吸音消失。

检查手段

影像学检查

X射线侧位摄片可检测到50mL胸腔积液，胸部超声检查可检测到5mL的胸腔积液，非超声定位胸腔穿刺气胸发生率可达8.6%以上，经超声定位胸腔穿刺可明显减少气胸发生率至1.1%以下。CT诊断特异度为22.0%～56.0%，灵敏度为88.0%～100%，具体表现有胸膜环形增厚，胸膜呈结节样改变，脏层胸膜增厚大于25px和纵膈胸膜受侵等。胸部CT还能了解肺内转移、纵膈肺门淋巴结等情况。

胸腔积液检查

依色泽、性状、比重、黏蛋白定性试验、细胞计数分类、涂片查病原菌，糖、蛋白测定等可初步判断是渗出液。比重>1.018，白细胞计数>100×106、蛋白定量30g/l，蛋白定量/血清蛋白定量>0.5，乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶>0.6、乳酸脱氢酶量>200u/l为渗出液。在恶性胸腔积液病人中，大约60%病人第1次送检标本中就能查到癌细胞，如果连续3次分别取样，则阳性率可达90%。应当注意的是淋巴瘤病人的胸腔积液细胞学检查不可靠。

胸膜活检

经上述各种检查难以明确诊断时可行胸膜活检。癌肿常累及局部胸膜，其胸膜活检阳性率约为46%，胸液细胞学联合胸膜活检可使阳性率达到60%～90%。

诊断

恶性胸腔积液的诊断一般通过患者的病史、体检、胸腔积液生化、细胞病理学以及影像学检查来确定。

二、治疗策略

恶性胸腔积液常提示患者属于肿瘤晚期，治疗原则为控制原发肿瘤，同时局部治疗。无恶性肿瘤的患者出现胸腔积液时，应首先排除心力衰竭、结核等原因引起特发性胸腔积液，胸腔穿刺并对胸腔积液进行生化分析及肿瘤细胞检查，或进行胸膜活检，一般均能确诊。

全身治疗

恶性胸腔积液传统的治疗方法为全身治疗和局部治疗。两者合理的应用可以提高治疗效果，改善预后。全身治疗包括全身化疗，生物治疗及中药治疗。对于恶性淋巴瘤，小细胞未分化癌及乳腺癌产生的胸腔积液患者，全身化疗效果较好。但是单纯的全身治疗一般不能完全消除胸腔积液，需要结合局部治疗缓解症状。

局部治疗

胸腔穿刺术

胸腔穿刺放液可缓解症状，并获得胸腔积液送检样本。患者不能耐受有创操作，或者患者由于合并其他疾病，生存期小于30 天的，反复的胸腔穿刺术，对于减轻疼痛及呼吸困难起到很好的治疗作用。抽液量存在争议，美国胸部疾病学会和欧洲呼吸系统疾病学会不推荐超过1000-1500ml 的积液量。但是多次反复胸腔穿刺术可诱导局部细胞因子和纤维蛋白的生成，影响将来症状的缓解。而且有效率低，98%-100%的患者30天内复发。

胸腔内置管引流术

这种方法可以用于治疗复发性胸水及有明显症状的患者。特别适用于存在肺萎陷不适宜进行胸腔穿刺术的患者。但是它的缺点是管径细，引流不畅，阻塞引流口，有的甚至引流管脱落，长期留置还将导致大量蛋白质丢失。

胸腔内注药

生物免疫制剂：近年来生物免疫制剂发展较为迅速，临床中应用较为广泛，可以用于胸腔注射。它既能参与免疫调节，提高患者对肿瘤细胞的反应能力，还可以起到抗肿瘤的作用。此种方法一般患者可以耐受，毒副作用较小，减少了骨髓抑制及消化道反应的发生。常用的药物有以下几种：白介素-2、短小棒状杆菌、干扰素、卡介苗、香菇多糖等。

化疗药物：临床中胸腔内注入化疗药物较为常见，常用的药物有氟尿嘧啶，博来霉素，阿霉素，依托泊苷，及铂类等。由于肺癌引起的胸水约占恶性胸腔积液50%，近年来也有研究证实了多西紫杉醇用于胸腔注射的安全性及有效性。然而，化疗药物的抗肿瘤作用并不能长期控制胸水，而且由于它的毒副作用较多，常见的副反应有恶心，呕吐，骨髓抑制等，晚期的患者不容易耐受，有的患者还会出现多重耐药的现象，所以这也限制了它的进一步应用。

硬化剂：常用的有滑石粉，博来霉素，四环素等。尽管滑石粉治疗的研究众多，但对于其安全性及有效性仍有疑问。一些研究提出1% -9%的患者应用滑石粉发生严重的副反应，如低氧血症，呼吸困难，肺不张，肺炎，急性呼吸衰竭，急性呼吸窘迫症等。在应用硬化剂前可应用利多卡因3mg/kg(不超过250mg)缓解疼痛。

抗肿瘤新生血管药物：有研究显示贝伐单抗联合顺铂可有效治疗胸腔积液：胸腔内注射（博来霉素30-60mg+生理盐水20-40ml）、（顺铂40-60mg+生理盐水20-40ml）、（胞必佳200-600μg+生理盐水20-40ml）

对症支持治疗

一般可选用呋塞米（速尿）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、螺内酯（安体舒通）等药物利尿。患者应食低盐、易消化和高质量蛋白质食品，也可静脉补充白蛋白支持治疗。

其他

外科手术

胸膜切除术：虽然此种方法可有效的治疗恶性胸腔积液，但是术后并发症及死亡率较高不推荐使用，心肺功能良好的患者可以考虑。

胸腔镜手术：胸腔镜手术是一种微创手术，近年来已经成为恶性胸腔积液常见的诊断及治疗的手段，胸腔镜可以在直视下引流液体及胸膜活检，诊断率及检出率较高。创伤小，容易耐受，逐渐被患者接受。

放疗

通过放疗治疗恶性胸腔积液的机制是使肿瘤细胞蛋白质变性，肿瘤缩小，从而改善静脉及淋巴回流，减少胸腔积液的产生，并促进胸腔积液的吸收。

小结

随着医学的发展和对恶性胸腔积液的深入了解，目前恶性胸腔积液的治疗方法较多。突破于传统的治疗方法，一些新的治疗方法可以作为优先考虑的姑息治疗手段。基因治疗恶性胸腔积液有望得到临床上进一步应用。

参考文献

1.张玉等.恶性胸腔积液综合治疗进展，现代生物医学进展，2012，12（17）：3358-3361.

2.权春姬等.以胸水为首发症状的卵巢癌1例，临床与实验病理学杂志，2017，33（9）：1061-1062.

3.邹华.438例肺癌恶性胸腔积液的诊治及预后因素分析，重庆医学，2015.44（27）：3794-3802.

4.Van Meter MEet al.Efficacy and safety of tunneled pleural catheters in adults with malignant pleural effusions： a systematic review[J]. J Gen Intern Med， 2011， 26(1)：70-76.

博来霉素是治疗恶性胸腔积液最有效的药物之一，有效率 83%左右。其无骨髓抑制和免疫抑制作用，缓解期长，局部刺激性小，对肺组织无毒性，患者耐受性良好，不影响患者同时接受联合化疗。

用药方法：30～40 mg/m&#178; IP，用静脉穿刺置管技术，首先将静脉用管置入胸腔内引流，尽量将胸水引流干净，然后将 50～60 mg 博来霉素溶于 50～60 mL注射用水或生理盐水注入胸腔内，用肝素帽将封闭导管。

嘱患者每 5分钟变换一次体位，持续 20分钟以上，以使药物与胸膜腔均匀接触。

观察 5～7天后如胸水不再产生可拔掉导管，如胸水又产生或增多，可再次抽胸水并注药 1次 。该技术在临床上使用即简单又安全，可以较长时间留置、反复引流及治疗，具有临床推广价值。

IL-2治疗的有效率为21%～95%，与癌肿有关。非小细胞肺癌患者恶性胸腔积液控制率约为 62%。

用法：100～300万 IU/次，每周注射 1次，连用 2～4周。选用胸腔穿刺或胸腔导管闭式引流尽量抽尽胸水后，将 IL-2溶于 10～20 mL生理盐水中，然后将药物注入胸腔内。

胸腔内给药前半小时可给予非那根 25 mg肌注、解热镇痛药如消炎痛 25 mg口服以减轻胸腔给药后引起的寒战、发热不良反应。

胸水穿刺，突遇呼吸困难，如何处理？
作者：佚名 来源：医脉通 日期：2017-01-05

我们手头上有一个单侧大量胸腔积液的病人，为了明确诊断，同时也是为了治疗，我们必须得胸腔穿刺抽液或置管引流。操作很顺利，病人回到病床上休息了。十多分钟后护士过来喊你，说刚刚胸穿的病人现在呼吸困难......

        不管是什么原因，对呼吸困难的病人给予吸氧是没错的，立即给予吸氧。这时候我们必须立即思考，到底呼吸困难的原因是什么。

（一）气胸？

        这是必须要考虑到的原因。但胸腔积液穿刺导致气胸多是在操作过程中发生，较少在操作结束后才发生，比如局部浸润麻醉时不小心刺到肺组织(可能性虽小，但有可能)，穿刺针穿刺时刺破肺组织，穿刺针接注射器抽液时抽得过猛导致气胸.....但一般只有在胸腔积液量少时，穿刺针才有可能刺破脏层胸膜而发生气胸，因为此时胸壁与肺脏层胸膜距离较近，且肺脏会随呼吸运动扩张，一不小心就往枪口上撞。像这个病人，单侧大量胸水，术前胸水B超定位提示其液段长度(液性暗区厚度)250px以上(当然要结合液段高度及宽度)，气胸的可能性不大。有学者认为只要液段长度大于150px气胸的发生率就非常低了，毕竟穿刺针的长度有限，且几乎每个操作者都会非常小心。

        值得指出的是，术前B超定位时，操作者最好是能跟过去看看定位具体情况，做到心中有数，穿刺时一定要保持与定位时相同的体位，并常规叩诊，确定穿刺点无误后再操作，操作时记得嘱患者绝不要咳嗽，且必要时术前予强镇咳治疗，术中实在忍不住的话应立即停止操作并出针。工欲善其事必先利其器，传统的带橡胶管穿刺针在穿刺时需长时间保持固定体位和避免咳嗽，此时若通过中心静脉穿刺针置入中心静脉导管引流则具有明显优势。

        病人到底是不是气胸，在了解上述情况后，仍需要我们仔细查体(视触叩听)及必要时急诊床边胸片，如果是气胸，那就按照气胸处理。

（二）血胸？

        大量血胸是可以顷刻毙命的，所以必须迅速排除这种可能性。如果发生血胸，基本上都是在穿刺过程中损伤了肋间血管所致，所以从解剖上来讲，所有的胸腔穿刺教程都警告我们要经肋骨上缘垂直缓慢进针，抽液中应常规固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。尽管个体会有差异，但这样做损伤到血管的概率是最小的。所以在穿刺时如果抽出血液(应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝，而血性胸腔积液不凝，这是因为胸腹膜的去纤维化作用)，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。而如果穿刺很顺利，结束后才发生血胸的可能性应该不大，结合查体及必要时急诊床边胸片，多能明确是否血胸。

（三）胸膜反应？

        所谓的胸膜反应，是指在穿刺抽液时发生头晕、冷汗、心悸、呼吸困难、面色苍白、脉搏细弱等表现(患者可能只有这些表现之一，并非全部)，首次穿刺、精神紧张、空腹和年老体弱是最为常见诱因。而发生胸膜反应的主要原因是胸膜受到刺激引起迷走神经反射所致，所以胸膜反应是在操作过程中发生，而非操作结束后才发生。假如是胸膜反应，应立即停止抽液，平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，监测生命体征，防治休克。有人说，如果你做胸穿还没把患者放倒过，那只能说明你做的还不够多，精辟，笔者做的远不够多。

（四）复张性肺水肿？

        《内科学》在胸腔穿刺并发症中只提了两个并发症，一个是胸膜反应，另一个则是复张性肺水肿。说如果过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。表现为剧烈咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，心率增快，双肺满步湿罗音，PaO2/SpO2下降，如果拍摄胸片则显示肺水肿征，其实就类似心衰肺水肿(非心源性肺水肿)，都是肺水肿，只不过病因诱因不同。

        如何定义“过快、过多抽液”?教科书认为首次抽液不要超过700ml，以后不要超过1000ml，大量胸水者每周抽2-3次。而如果是放置中心静脉导管引流，则需要间断关闭，或者限制速度，而不要“一气呵成”。当我们检查这个病人的引流量时，发现已经达到1300ml了，这个速度应该是相当快了，我们需要检讨自己的工作。患者现在呼吸困难(较轻微)，心率110次/分，但并无咳嗽、咳泡沫痰、氧和转差等表现，肺部停止也无明显湿罗音，经过夹管、吸氧及休息后逐渐好转。患者是否能诊断为复张性肺水肿?即使是该诊断，也是轻症的。如果是严重的典型的复张性肺水肿，则需要酌情给予利尿、糖皮质激素及必要时机械通气治疗(无创或有创)。

        您认为患者呼吸困难的原因是什么?欢迎留言讨论。

参考文献

        1、何剑波等.胸腔穿刺并发气胸原因分析及预防对策.温州医学院学报2011

        2、杨燕飞等.复张性肺水肿的诊断及思考.医学信息2010

                               
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我爸爸左侧肺部全切之后也是有大量胸水导致咳嗽，肺科医院的医生复查以后说不必处理，因为肺部全切一定量的积水可以支撑心脏和其他脏器，等自行吸收，想请教您多大量的积水需要处理，

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