EGFR21突变，易瑞沙一个月，疑耐药？求解原因与应对

我妈妈，80岁，11月初确诊肺腺癌，PET-CT无转移，纤支镜取组织测20个基因仅有 EGFR L858R突变，丰度12.39%，胸水有核增大细胞，用易瑞沙一个月，几乎没有副作用，体感没有变化，复查血检CEA由13.69至7.24，CYFRA21-1由5.09到2.91，CA153为40，肝功能指标等正常，增强CT报告肺部肿瘤大小无变化，主诊教授则说目测胸水有减少，肿瘤略有增大，有缓慢耐药的迹象…好忐忑和困惑，这易瑞沙才一个月呀，就耐药了吗？易瑞沙是否起效了呢？

医生说我们运气不太好，有些人是比较快耐药，大多起效的可以看到肿瘤的明显缩小……目前仍然是单药易瑞沙，每天250mg

我在想：
1、是否可能同时存在着其他抗药基因？比如MET？tp53？基因检测结果虽然阴性（附后），但没测出来不代表一定没有吧？我们用的是纤支镜取的样，基因报告说肿瘤细胞含量较少，那是否有漏检的可能呢？或者是否共存有其他罕见的基因而影响药效呢？
2、是否服药时间尚短，还要再等待观察？
3、肿瘤虽然变化不大，但肿瘤指标有降，也算有效稳定吧？

下步该如何？
1、后续复查若病情进展，是需要换药吗？阿法替尼？贝伐+特罗凯？9291？易瑞沙+184或280？还是什么？主病灶靠近大血管，服用抗血管生成的药物有没有危险呢？
2、我请医生将复查时默认的增强CT改为平扫了，应该不会影响检查效果吧？医生建议每2个月查CT和血象，隔次的CT做增强

努力学习中，请大家协助给予意见。非常感谢！
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附诊疗记录如下：

性别：女；  年龄：80岁；身高：155CM；体重：45KG；吸烟史：无。

疾病发现：2019年10月22日单位例行体检发现CEA值高达16.59
确诊时间：2019年11月4日（10月31日电子支气管镜取样活检）；
确诊分期：左肺腺癌并肺门纵隔淋巴结转移（T2aN2M0）；

基因检测：2019年10月31日纤支镜活检取样，组织切片
20个基因（2019年11月29日，华大基因）：
阳性 EGFR L858R[12.39%]  
阴性：ALK,BRAF,DDR2,ERBB2,FGFR3,KRAS,MET,NRAS,NTRK1,PIK3CA,RET,ROS1,AKT1,FBXW7,MAP2K1,KIT,TP53,HRAS,PTEN
【说明：活检样组织大小约（0.4cm×0.2cm），肿瘤细胞较少，纤维组织增生，局灶坏死，淋巴细胞少量。肿瘤细胞比例20%，正常、间质及淋巴细胞比例70%，坏死、出血及无定形组织比例10%】

胸部增强CT发现：（2019年10月29日，广西中医药大学第一附属医院）：
1、左肺下叶占位，不规则肿块影，大小36mm*37mm*38mm，左肺上叶尖后段不规则磨玻璃混合密度结节影，大小15mm*17mm*15mm，考虑炎性病变？恶性肿瘤待排，纵隔及左肺门淋巴结；2、左肺炎，左侧胸腔少量积液；3、两肺纤维增值、钙化灶

免疫组化结果：（2019年11月4日，广西中医药大学第一附属医院）
CK-P(+)，CK7(+)，NapsinA(+)，Ki67约(60%+)，P63(-)，P40(-)，CK5/6(-)，TTF-1(-)，CK20 (-)，CgA(-)，Syn(-)，CD56(-)

PET-CT结果（2019年11月14日，广东省人民医院）：
1、左下肺肿块，大小36mm*43mm*42mm，考虑腺癌，其中9-11L组淋巴结不除外转移，余淋巴结考虑炎性，左侧胸腔积液，左肺下叶肺不张；2、左肺上叶尖段混合磨玻璃密度结节，大小14mm*25mm，考虑肺癌可能性大；3、双肺多发结节，考虑炎性肉芽肿可能性大；4、胃小弯侧外生性肿块，间质瘤可能性大；5、18F-FDG-PET/CT体部扫描余部位未见恶性肿瘤代谢影像；6、脑形态、结构及脑功能代谢未见异常；7、肝多发囊肿；8、左侧肾上腺结节，考虑增生可能

胸部增强CT结果（2019年11月20日，中山大学肿瘤防治中心）：
1、左下肺团块状肿物影，大小35mm*32mm，符合腺癌，伴阻塞性肺炎、肺不张；2、左肺上叶尖后段混合密度结节，大小22mm*11mm，可疑肺癌；3、双肺门多个淋巴结，较大者短径约9mm，转移待排；4、纵隔见多个淋巴结，较大者直径约5mm，考虑反应性淋巴结可能；5、左侧胸腔液气胸；6、左侧斜裂胸膜不均匀稍增厚，性质待定；7、右肺中叶类结节，考虑增值灶可能，右肺上叶钙化灶

（2019年11月19日：左侧胸腔积液穿刺置管引流，引流出橙红色胸水150ml，TCT液基细胞学薄层涂片，见核增大的细胞，需鉴别增生的间皮细胞与腺癌细胞）

治疗及反应：（2019年12月3日-至今）
单药易瑞沙250mg/日，基本无副反应，体感无明显变化。上楼梯比之前要气喘些，夜尿增多、急， 2-3次/晚。

12月30日复查：
1、胸腹部增强CT：胸部CT与11月20日相仿；腹部肝囊肿，肝S8高密度影，考虑肝内胆管结石可能，右肾小结石，副脾。
2、血常规指标正常；
3、生化常规：尿酸高，425umol/L，C-反应蛋白CRP高，6.30mg/L，其余生化指标，肝功能指标等均正常

肿瘤指标对照：

胸部影像-肿瘤（结节）直径；mm
11月14日   (PET-CT)	36*43*42	14*25		11*12
CT	左肺下	左肺上	右肺	肺门	纵隔
10月29日	36*37*38	15*17*15		10
11月20日	35*32	22*11	3	9	5
12月30日	35*32	22*11	4	9	5

肿瘤标志物指标
名称	癌胚抗原	糖类抗原125	糖类抗原153	神经元特异性   烯醇化酶	细胞角蛋白19片段
	CEA	CA125	CA153	NSE	CyFra21-1
10月29日	13.59	117.6	58.7	9.33	2.76
11月13日	13.69			14.81	5.09
12月30日	7.24		40.17	14.28	2.91
参考值	0.0-5.00	0.0-35.0	0.00-25.00	0.0-15.20	0.0-3.30
单位	ng/ml	U/ml	U/ml	ng/ml	ng/ml

基因检测结果.pdf.pdf (407.26 KB, 下载次数: 54)

2020-1-9 16:49 上传

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一般是前后CT与CT对比大小，Petct一般病灶要比CT稍大，楼主家CT对比几乎无变化，加上肿标下降，感觉易有效，但效果不显著，楼主家Ki67较高，且L858R对易敏感度不如经典19突变，L858R丰度不高，这些也可能是肿瘤没有明显缩小的因素，也不排除楼主所说存在耐药突变可能。

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hongt 发表于 2020-01-10 17:06
一般是前后CT与CT对比大小，Petct一般病灶要比CT稍大，楼主家CT对比几乎无变化，加上肿标下降，感觉易有效，但效果不显著，楼主家Ki67较高，且L858R对易敏感度不如经典19突变，L858R丰度不高，这些也可能是肿瘤没有明显缩小的因素，也不排除楼主所说存在耐药突变可能。

非常感谢

                               
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现在就是很忐忑，希望下次的复查能有好消息，也希望下步怎么走心里提前有个预案，假设再复查的结果不理想

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换成特罗凯试试，21突变

dfq1996 发表于 2020-01-10 18:03
换成特罗凯试试，21突变

是看到说特罗凯更适于21突变，但也说特罗凯的副反应比较严重，医生当时应是考虑到我妈妈年纪大，建议了易瑞沙和凯美纳，最后定了易瑞沙

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我家858突变，20%的丰度，贝伐+特罗凯不到六个月耐药，局部进展了

                               
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386596756 发表于 2020-01-10 19:07
我家858突变，20%的丰度，贝伐+特罗凯不到六个月耐药，局部进展了

你家是单一的L858R突变吗？吴一龙说21突变一线用特罗凯+贝伐是非常好的选择呀

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阳光满溢 发表于 2020-01-10 19:54
你家是单一的L858R突变吗？吴一龙说21突变一线用特罗凯+贝伐是非常好的选择呀

A+T的方案理论PFS是19个月，我们只用了6个月就局部耐药了，NGS测了800个基因，只有一个L858R突变，我真是醉了，这就是命吧。

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386596756 发表于 2020-01-10 21:47
A+T的方案理论PFS是19个月，我们只用了6个月就局部耐药了，NGS测了800个基因，只有一个L858R突变，我真是醉了，这就是命吧。

现在是培美+顺铂+特罗凯+贝伐

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建议特罗凯试试。

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