EGFR19突变复杂突变阿法替尼服用一个半月无效，复查肿瘤已进展。下一步怎么办

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前期治疗过程诊疗如图一，基因检测显示EGFR19外显子突变和若干复杂突变，服用靶向药阿法替尼一个半月，除第一周体感明显变好，第二周胸积水开始增多，不受控制加上贝伐后略微好转，但还是反复。1月23日复查(虽然是不同的医院检查结果但观察所见肿瘤未得有效控制，并且出现新的腰椎转移。因而特地向前辈们请教治疗的问题及下一步方案。
1.有没有必要再做穿刺确认鳞腺混合（首次活检为鳞，胸水检测为腺），还是原发耐药（复杂突变），是否会对下一步化疗方案产生影响？
2.如果上二线化疗，化疗周期再次评估后还有机会做基因检测再次靶向药吗
3.新复查是出现肾小囊肿是否需要处理和医生沟通注意
4.更换治疗方案，二线治疗的用药情况（培美曲塞+铂类药或其他更好化疗建议）副作用怎么预防？二线治疗方案用药后多久复查一次？因为我爸爸身体不太好很怕不耐受
5.d-2聚体指数一直很高1300＋，会对用药有什么影响，并且需要注意什么。
7.各种肿瘤标志物都不太敏感，不知道怎么评估了…… 上次复查说肺不张看不太到肿瘤边界，ct也没怎么标肿瘤大小有什么好的建议吗
(其实靶向药治疗前和很多前辈沟通过，建议化疗先控制再靶向药，但是我们和主治沟通多次，主治医生还是认为EGFR丰度很高不需要化疗，我们也怕搞坏身体没有先化疗，但目前复查来看靶向药确实效果不好，并且原因不明)

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鹿小鹿斑比 · 发表于 2021-1-26 10:16:53

@ymh999 @糖果_ @碟子1 @Alice @keenman @hongt @二师兄 @阳光777 @小山丘的旅行 @包大大 @阳光～ @Zero2020 @又一个五年 @二师兄 @vic 请教各位前辈

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keenman · 发表于 2021-1-26 11:08:41

1.有没有必要再做穿刺确认鳞腺混合（首次活检为鳞，胸水检测为腺），还是原发耐药（复杂突变），是否会对下一步化疗方案产生影响？
回复：如果第一次活检是鳞癌的话，那基本应该是腺鳞混合，可以先试试培美联合铂类，如果效果不佳的话，可以采用吉西他滨联合贝伐；
2.如果上二线化疗，化疗周期再次评估后还有机会做基因检测再次靶向药吗
回复：化疗之后不影响原有的EGFR突变的状况，还是有可能再用靶向药的
3.新复查是出现肾小囊肿是否需要处理和医生沟通注意
回复：治疗肿瘤要抓主要矛盾，如果不是肾上腺转移的话，可以和医生沟通之后，可以不用太放在心上
4.更换治疗方案，二线治疗的用药情况（培美曲塞+铂类药或其他更好化疗建议）副作用怎么预防？二线治疗方案用药后多久复查一次？因为我爸爸身体不太好很怕不耐受
回复：培美的副作用很轻微，铂类的话，顺铂主要是胃肠道副作用，卡铂主要是血象，如果铂类不耐受的话，可以考虑联合贝伐单抗
5.d-2聚体指数一直很高1300＋，会对用药有什么影响，并且需要注意什么。
回复：D2一般是表征血栓的一个指标，但是肿瘤患者经常是高凝血状态，所以有时候D2也是个表征肿瘤的指标，
7.各种肿瘤标志物都不太敏感，不知道怎么评估了…… 上次复查说肺不张看不太到肿瘤边界，ct也没怎么标肿瘤大小有什么好的建议吗
回复：等能看到肿瘤边界的时候，以CT影像为主，这个时候可以先参考D2的数据，同时结合临床体感来判断

没事儿啦 · 发表于 2021-1-26 13:43:44

keenman 发表于 2021-01-26 11:08
1.有没有必要再做穿刺确认鳞腺混合（首次活检为鳞，胸水检测为腺），还是原发耐药（复杂突变），是否会对下一步化疗方案产生影响？
回复：如果第一次活检是鳞癌的话，那基本应该是腺鳞混合，可以先试试培美联合铂类，如果效果不佳的话，可以采用吉西他滨联合贝伐；
2.如果上二线化疗，化疗周期再次评估后还有机会做基因检测再次靶向药吗
回复：化疗之后不影响原有的EGFR突变的状况，还是有可能再用靶向药的
3.新复查是出现肾小囊肿是否需要处理和医生沟通注意
回复：治疗肿瘤要抓主要矛盾，如果不是肾上腺转移的话，可以和医生沟通之后，可以不用太放在心上
4.更换治疗方案，二线治疗的用药情况（培美曲塞+铂类药或其他更好化疗建议）副作用怎么预防？二线治疗方案用药后多久复查一次？因为我爸爸身体不太好很怕不耐受
回复：培美的副作用很轻微，铂类的话，顺铂主要是胃肠道副作用，卡铂主要是血象，如果铂类不耐受的话，可以考虑联合贝伐单抗
5.d-2聚体指数一直很高1300＋，会对用药有什么影响，并且需要注意什么。
回复：D2一般是表征血栓的一个指标，但是肿瘤患者经常是高凝血状态，所以有时候D2也是个表征肿瘤的指标，
7.各种肿瘤标志物都不太敏感，不知道怎么评估了…… 上次复查说肺不张看不太到肿瘤边界，ct也没怎么标肿瘤大小有什么好的建议吗
回复：等能看到肿瘤边界的时候，以CT影像为主，这个时候可以先参考D2的数据，同时结合临床体感来判断

万分感谢回复，非常详细，周三找医生沟通更换方案

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阳光～ · 发表于 2021-1-26 18:08:02

鹰版解答很详细了，额外嘱咐下，D2聚体高，用抗血管生成的药物，包括贝伐，都有血栓和出血风险，这个要谨慎，按照你家这个突变丰度，阿法应该会很敏感，但是现在一直控制不住，最好用组织再做一次基因检测，综合参考，建议先停靶向，化疗试试，鳞癌部分应该会对化疗比较敏感

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没事儿啦 · 发表于 2021-1-26 19:51:11

阳光～发表于 2021-01-26 18:08
鹰版解答很详细了，额外嘱咐下，D2聚体高，用抗血管生成的药物，包括贝伐，都有血栓和出血风险，这个要谨慎，按照你家这个突变丰度，阿法应该会很敏感，但是现在一直控制不住，最好用组织再做一次基因检测，综合参考，建议先停靶向，化疗试试，鳞癌部分应该会对化疗比较敏感

收到，那是现在先用组织做检测呢？还是等化疗一段时间过后再做好一点？

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阳光～ · 发表于 2021-1-27 08:28:01

没事儿啦发表于 2021-01-26 19:51
收到，那是现在先用组织做检测呢？还是等化疗一段时间过后再做好一点？

基因检测还是早点做吧

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没事儿啦 · 发表于 2021-1-27 12:51:46

阳光～发表于 2021-01-27 08:28
基因检测还是早点做吧

好的，万分感谢

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鹿小鹿斑比 · 发表于 2021-1-27 13:50:25

keenman 发表于 2021-01-26 11:08
1.有没有必要再做穿刺确认鳞腺混合（首次活检为鳞，胸水检测为腺），还是原发耐药（复杂突变），是否会对下一步化疗方案产生影响？
回复：如果第一次活检是鳞癌的话，那基本应该是腺鳞混合，可以先试试培美联合铂类，如果效果不佳的话，可以采用吉西他滨联合贝伐；
2.如果上二线化疗，化疗周期再次评估后还有机会做基因检测再次靶向药吗
回复：化疗之后不影响原有的EGFR突变的状况，还是有可能再用靶向药的
3.新复查是出现肾小囊肿是否需要处理和医生沟通注意
回复：治疗肿瘤要抓主要矛盾，如果不是肾上腺转移的话，可以和医生沟通之后，可以不用太放在心上
4.更换治疗方案，二线治疗的用药情况（培美曲塞+铂类药或其他更好化疗建议）副作用怎么预防？二线治疗方案用药后多久复查一次？因为我爸爸身体不太好很怕不耐受
回复：培美的副作用很轻微，铂类的话，顺铂主要是胃肠道副作用，卡铂主要是血象，如果铂类不耐受的话，可以考虑联合贝伐单抗
5.d-2聚体指数一直很高1300＋，会对用药有什么影响，并且需要注意什么。
回复：D2一般是表征血栓的一个指标，但是肿瘤患者经常是高凝血状态，所以有时候D2也是个表征肿瘤的指标，
7.各种肿瘤标志物都不太敏感，不知道怎么评估了…… 上次复查说肺不张看不太到肿瘤边界，ct也没怎么标肿瘤大小有什么好的建议吗
回复：等能看到肿瘤边界的时候，以CT影像为主，这个时候可以先参考D2的数据，同时结合临床体感来判断

鹰版你好呀今天咨询了医生以后他说如果是鳞腺混合的话建议用白蛋白紫杉醇最为首选想请教您一下这个方案和培美曲塞+铂类的方案哪一个更优呢。并且目前我们也不明确是不是鳞腺混合，医生建议再做一个气管显微镜再次明确一下病理，是鳞腺混合还是腺癌再决定化疗方案。(判断鳞癌的组织是在小地方医院取的，后借了组织玻片但是因为量太少做不了病理就只做免疫组化还是偏向腺癌当时排除了鳞癌，但是现在看来治疗效果有十分不好就很难确定了）

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